Därför finns det hälsoklyftor och så kan de minskas
Ha bil. Var inte fattig. Ha inte ett stressigt jobb. Ålder, kön och socioekonomi är några faktorer som påverkar risken att drabbas av sjukdom och för tidig död. Sverige har som mål att utjämna påverkbara hälsoklyftor inom en generation. Men är målet realistiskt? Och varför är det så svårt att nå? Läs en artikelserie om jämlik hälsa från tidningen Medicinsk Vetenskap.
Text: Annika Lund för Medicinsk Vetenskap nr. 3 2022 | Tema: Jämlik hälsa
Människan som art har existerat i ungefär 200 000 år. Under 99,9 procent av den tiden har hennes livslängd varit ungefär 30 år i genomsnitt. Så sent som 1865 blev en manlig stockholmare i snitt 25 år medan kvinnorna snittade på 31 år.
Sedan dess har enorma ekonomiska, sociala och tekniska framsteg stöpt om samhället i grunden, vilket har lett till stora vinster i folkhälsan. Därför väntas stockholmska pojkar födda under 2018 få leva tills de fyller 81 år, flickorna tills de fyller 85. Allt det här berättas i Folkhälsorapport 2019 från Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin. I samma rapport ges mängder av beskrivningar på hur hälsan i dag är ojämnt fördelad inom Stockholms län. Till exempel:
Fakta ojämlik hälsa
1. Vart tredje dödsfall i Stockholms län under åren 2015-2017 hade kunnat undvikas om alla länets invånare hade haft samma låga dödlighet som länets höginkomsttagare.
2. Det är mer än dubbelt så vanligt att drabbas av en stroke i Upplands Bro, Skärholmen, Botkyrka, Rinkeby-Kista och i Södertälje än i Danderyd eller på Östermalm.
3. Tre procent av länets invånare uppger att de har avstått från att söka vård på grund av dålig ekonomi.
Gisela Nyberg, docent och forskare vid institutionen för global hälsa vid Karolinska Institutet samt vid Gymnastik- och idrottshögskolan, hör till dem som försöker förstå hur man kan förbättra hälsan i socioekonomiskt utsatta grupper.
Hon har mätt nivåer av fysisk aktivitet hos barn i hela Sverige fördelat på ålder, kön och föräldrarnas utbildningsnivå. Enligt resultatet rör sig flickor mindre än pojkar, aktiviteten sjunker när barnen blir äldre och barn till föräldrar med låg utbildning är mindre fysiskt aktiva.
– Den undersökningen gjorde vi för att belysa läget. Den var själva grunden för att starta de projekt jag nu är inblandad i, säger hon.
Ett av projekten Gisela Nyberg har jobbat med kallas En frisk skolstart. Där är målet att förebygga övervikt och fetma hos barn som bor i socioekonomiskt utsatta områden. Därför har föräldrar till barn som börjar förskoleklass fått en broschyr med kostråd samt två motiverande samtal för att förändra familjens vanor. Samtidigt har barnen fått undervisning och hemuppgifter kring kost och fysisk aktivitet via skolan. Projektet En frisk skolstart är utvärderat flera gånger, senast i en avhandling som presenterades i juni 2022. Där visar en av studierna att barnen fått bättre kost- och motionsvanor, men det hade ingen effekt på förekomsten av övervikt och fetma.
Ett annat projekt som Gisela Nyberg är delaktig i, En frisk generation, vänder sig till hela familjer där minst ett barn går i tvåan på lågstadiet, också det i resurssvaga områden. De här familjerna bjuds in till två aktiviteter i veckan, till exempel skridskoåkning, basket eller fotboll, allt gratis och utan krav på egen utrustning. Efter aktiviteterna serveras en hälsosam middag eller frukt och under måltiden kretsar samtalen kring olika aspekter av fysisk aktivitet, kost och hälsa. Det kan handla om vikten av att göra saker tillsammans i familjen eller hur man klär sig för att vara i skogen.
Utvärderingar av det här projektet visar att studiedeltagarna har blivit mer aktiva, men här uppnåddes även sänkta blodsockernivåer och höjd livskvalitet, särskilt hos dem som vid studiestarten beskrev låg livskvalitet. Dessutom har det gjorts kvalitativa studier där studie-deltagarna har intervjuats. De visar att projektet har lett till minskad social isolering. Framför allt mammorna har lärt känna andra i området, vilket bidragit till en känsla av trygghet och gjort det lättare för dem att komma ut för att röra på sig. Dessutom har barn som tidigare inte vågat vara med på idrotten i skolan fått mod att delta efter att ha fått pröva på olika aktiviteter.
– Det här är sånt som är svårt att mäta men som också är mycket viktiga parametrar för en individs hälsa. Jag tycker det här är ett bra projekt – jag känner inte till något annat som engagerar och stärker hela familjer i utsatta områden, säger Gisela Nyberg.
Blygsamma effekter
I ett tredje projekt, nystartade Hjärnhälsa i skolan 2, har skoldagen förlängts med tre timmar för elever som går i åttan. Upp mot 60 skolor från hela landet, från områden med olika socioekonomisk utsatthet, ska ingå. Under dessa tre timmar ska eleverna vara fysiskt aktiva, få läxhjälp och ta en promenerad med ljudbok. Eleverna kommer att följas med tester som mäter bland annat kondition, psykisk hälsa och minne.
Därutöver är Gisela Nyberg rådgivande åt Generation Pep, som är tänkt att fungera som en folkrörelse där privatpersoner, ideella organisationer, offentlig sektor och företag kan engagera sig i barn och ungas hälsa.
Så hur har de här insatserna gått? Har de påverkat hälsan hos barn och unga?
Ja, det har de. Men effekterna är blygsamma och kortsiktiga.
Gisela Nyberg berättar om svårigheter med att påvisa effekter av insatser som intuitivt upplevs som mycket värdefulla. Till exempel kan det vara komplicerat att få till kontrollgrupper, där de tänkta kontrollpersonerna ibland kan ha värden som förutsätter att de remitteras till vårdcentral för att få hjälp med till exempel förstadium till typ 2-diabetes.
– Då har vi gjort en intervention i kontrollgruppen redan innan studien har börjat. Ett annat problem kan vara att studiedeltagarna helt enkelt hoppar av om de hamnar i kontrollgruppen, eftersom de så gärna vill få ta del av insatsen vi erbjuder interventionsgruppen. Därför har vi gått över till att erbjuda interventionen även till kontrollgruppen när studieperioden är över, men då kan vi inte göra uppföljningar över tid med kontrollgrupp, säger Gisela Nyberg.
”Ibland känns det tröstlöst”
Hon beskriver den självklara bakgrunden till några av projektet: Det är väl belagt att fetma och övervikt är vanligare i socioekonomiskt utsatta grupper och det är lika känt att fysisk aktivitet och kostråd kan förebygga fetma och övervikt hos barn och ungdomar. Det är alltså väldigt önskvärt att ge spridning åt hälsosamma vanor i grupper där det finns hinder inför att få dem på plats.
Men – hur ska insatserna se ut för att ha effekt, för att lyckas förebygga övervikt och fetma hos barn och ungdomar som löper risk att drabbas? Och hur ska man få fram evidens kring vad som fungerar när insatserna är svåra att utvärdera?
– Ibland känns det tröstlöst. Jag tycker att det går trögt. Vi skulle behöva vara så många fler som jobbade i de här områdena och vi behöver hitta insatser som når dem som behöver det allra mest. Men det är svårt. Om vi skapar en insats som når dem som redan är aktiva, då har vi misslyckats. Ett exempel är informationskampanjer – vi når inte de mest resurssvaga genom en informationskampanj. Vi vet inte hur vi ska göra och vi är för få. Men att göra ingenting är ju inte en bra idé, säger Gisela Nyberg.
Det går att rabbla en lång rad hälsorelaterade riskfaktorer som är mer förekommande i socioekonomiskt utsatta grupper. Det gäller till exempel rökning, narkotikabruk, lågt intag av frukt och grönt, fysisk aktivitet, högt BMI, nedsatt njurfunktion – för att nämna endast några.
Johan Fritzell, professor i socialgerontologi vid Aging Research Center vid Karolinska Institutet, beskriver två skilda förhållningssätt inom forskningen kring jämlik hälsa. Ett handlar om att undersöka kopplingen mellan olika riskfaktorer och grupper i samhället. Frågeställningar kan då vara hur vanligt det är med rökning, alkohol- eller narkotikabruk eller ohälsosamma matvanor grupper i samhället, till exempel i olika socioekonomiska grupper. Det andra förhållningssättet handlar om att försöka förstå varför sådana och andra riskfaktorer är mer eller mindre förekommande i socioekonomiskt utsatta grupper – att försöka se the causes of causes eller orsakernas orsak, som det har kommit att kallas.
– Enligt det här sättet att se på jämlik hälsa handlar det inte bara om folks val och levnadsvanor utan i grund och botten faller det tillbaka på en social ojämlikhet, om levnadsvillkoren i samhället i stort, säger Johan Fritzell.
Ett begrepp som används för att beskriva detta för en enskild individ är socioekonomisk position eller, kortare uttryckt, social position. Oftast mäts den utifrån yrke, utbildning eller inkomst – men mer troligt ingår en mängd faktorer som uppträder under hela livscykeln, förklarar Johan Fritzell.
Enligt resonemanget går skillnader i social position att koppla till skillnader i hälsa i alla samhällen, nu befintliga och historiska, och inom olika grupper. En lägre social position är förenad med sämre hälsa än en högre, oavsett om jämförelsen gäller individer med olika slags liv i Kenya eller högre respektive lägre tjänstemän på en svensk arbetsplats.
Men på vilket sätt leder då en lägre social position till ohälsa? Eller, omvänt frågat – varför ger en högre position ett skydd?
Ja, här blir forskningen mindre tydlig, förklarar Johan Fritzell. Men ett sätt att se det är att det handlar om fördelning av resurser, sett ur en vid aspekt. Pengar, kunskap, nätverk samt psykisk och fysisk energi är exempel på resurser som ger individen större möjlighet att själv kontrollera sitt liv. Mer resurser ger större frihet i valet av bostad och mat. Mer resurser kan också minska stress, till exempel till följd av mindre oro för oförutsedda utgifter.
– De forskare som ser på orsakerna på det här sättet menar att det inte går att få bort strukturella skillnader i hälsa utan att jämna ut materiella och sociala villkor i samhället, säger Johan Fritzell.
Hälsoklyftorna ska slutas inom en generation
Den svenska regeringen satte 2018 ett nytt folkhälsopolitiskt mål. Enligt det ska de påverkbara hälsoklyftorna slutas inom en generation, eller närmare bestämt till 2048. Vägen dit ska gå genom att skapa samhälleliga förutsättningar för detta. Åtta målområden har ringats in och utbildning, inkomster, arbetsmiljö och boende är några av dem.
Johan Fritzell tror dock inte att målet kommer att nås.
– Nej, jag tror inte att vi kommer ha utjämnat strukturella skillnader i hälsa om drygt 25 år. Men det är en bra målsättning att försöka minska dem, för det finns inget bra argument för varför de ska bestå. Jag har tidigare i min forskning studerat ekonomisk fattigdom och inkomstfördelning och där går det att hitta goda argument till varför det skulle vara en dålig idé att totalt utjämna människors inkomster. Men när det gäller hälsa är det svårt att hitta sådana argument. Det finns inga rationella motiv till varför vissa grupper ska ha en större sjukdomsbörda eller kortare liv av rent strukturella skäl. Jämlik hälsa handlar inte om att alla ska ha identisk hälsa för vi har olika biologiska och genetiska förutsättningar. Men människor i olika samhällsklasser har inte olika biologiska och genetiska förutsättningar till god hälsa, utan skillnaderna är strukturella, säger Johan Fritzell.
Ojämliketer består
Hans eget specialområde handlar om äldre personers hälsa. Där har han bland annat ägnat sig åt en vetenskaplig knäckfråga – ökar eller minskar jämlikheten i hälsa under livets gång? Är det så att små skillnader i livets början ackumuleras för att bli till stora klyftor senare i livet? Eller är det så att ju äldre man blir, desto större betydelse får just biologiska och genetiska faktorer, vilket gör att de sociala och strukturella skillnaderna minskar?
– Det vi har kommit fram till är egentligen inte rocket science. Vi ser i våra studier att det först sker en ackumulering, men sent i livet, efter 90 års ålder, då tar de biologiska och genetiska faktorerna över. Men vi ser att den sociala gradienten finns kvar ända upp i 80-årsåldern, vilket har väckt viss förvåning, säger Johan Fritzell.
Han och hans kollegor har valt att visa båda relativa och absoluta skillnader mellan olika socioekonomiska grupper. Ett exempel för att lyfta fram det handlar om spädbarnsdödlighet i England och Wales i olika sociala klasser. Under 1911 dog dubbelt så många spädbarn i den mest resurssvaga klassen jämfört med den mest resursstarka. Under 2001 var förhållandet i princip detsamma – då dog fortfarande dubbelt så många spädbarn i den mest resurssvaga gruppen. Den relativa skillnaden var alltså oförändrad. Men i absoluta tal har stora förbättringar gjorts – särskilt i den resurssvagaste gruppen. Antalet döda spädbarn i den mest utsatta gruppen var över 150 år 1911 men färre än tio under 2001. Det kan jämföras med de cirka 75 spädbarn som dog i den resursstarkaste gruppen under 1911, ett antal som sjönk till färre än fem under 2011.
– I det här exemplet kvarstår de relativa skillnaderna. Men det vore fel att kalla det för ett misslyckande eftersom så väldigt många fler spädbarn överlevde under 2001 jämfört med 1911. Det går att med fog hävda att man bör fokusera på att minska skillnaderna i absoluta tal snarare än i relativa tal. Det spelar roll när målsättningar och avsiktsförklaringar ska formuleras, säger Johan Fritzell.
Covid-19 drabbade ojämlikt
En sjukdom som tydligt har drabbat den svenska befolkningen på ett ojämlikt sätt är covid-19. Under 2020 var sjukdomen den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige, enligt en rapport från Socialstyrelsen. Totalt dog nära 9 500 personer i covid-19 under detta smittans första år i Sverige och de flesta dog under den första vågen, under våren. Nio av tio av dem som dog under 2020 var över 70 år, så ålder spelade roll för risken att dö i sjukdomen. Men även födelseland spelade roll. Av män som var födda i Somalia och som dog under 2020 var covid-19 orsaken i hälften av fallen. Motsvarande siffra för män födda i Sverige var tio procent, enligt rapporten från Socialstyrelsen.
– Covid-19 slår i befolkningen på ungefär samma sätt som många andra sjukdomar. Det är ett mycket tydligt exempel på hälsans sociala gradient. Det är nästan ironiskt att välbärgade skidturister tog med sig smittan hem till Sverige, men när sjukdomen kommit in i samhället var det andra grupper som blev värst drabbade, grupper som var mer exponerade för smittan och som hade större sårbarhet för själva sjukdomen. Till exempel är rökning och övervikt vanligare i de socioekonomiskt utsatta grupperna. Det är riskfaktorer för allvarligt förlopp vid covid-19, säger Bo Burström, professor i socialmedicin vid institutionen för global folkhälsa vid Karolinska Institutet.
Han beskriver resultat ur en ny rapport där 36 personer som bor på Järvafältet, ett av de områden som drabbades hårt av första vågens covid-19, har intervjuats. Rapporten är gjord av Centrum för arbets- och miljömedicin inom Region Stockholm och de intervjuade berättar om vad som hindrade dem från att följa samhällets rekommendationer. Det handlar om att många arbetar i serviceyrken och därför inte kan jobba hemifrån, men också om att bussar och tunnelbanor är enda möjliga transportmedlet för att ta sig till jobbet. Timanställningar ger osäkerhet kring vilken ersättning Försäkringskassan erbjuder vid sjukfrånvaro och äldre familjemedlemmar kan inte skyddas när många personer bor trångt tillsammans.
– Vill man öka jämlikheten i hälsa, då måste man öka jämlikheten i livsvillkor. Att ha ett tryggt och säkert arbete där man kan leva på inkomsten och en bra bostad hör till de goda livsvillkoren. Men om du växer upp i en familj där ingen pratar svenska i hemmet och ingen kan hjälpa dig med läxorna, då får du antagligen svårare att hänga med i skolan och då får du en sämre start in i arbetslivet. Ojämlikheter i hälsa börjar med skillnader i livsvillkor redan mycket tidigt i livet, säger Bo Burström.
Stödprojekt har spridit dig
Han är en av dem som ligger bakom det allmänt hyllade projektet med utökade hembesök från BVC till förstagångsföräldrar i utsatta områden. Insatsen går ut på att föräldrarna får sex hembesök av en BVC-sköterska och en familjerådgivare som tillsammans ger råd och stöd. Projektet startade i Rinkeby 2013 men har nu spridit sig till flera andra platser i landet.
– Det är ett uppskattat projekt, men effekterna kan vara svåra att påvisa. Men å andra sidan – det är absolut inte skadligt, det är en satsning på personer med större behov och personalen tycker att det är ett bra sätt att arbeta. Tidigare var det svårt att rekrytera till BVC i till exempel Rinkeby men nu är det attraktivt att jobba där, så ett sånt här projekt ger ringar på vattnet på fler sätt än de strikt mätbara. Vi behöver luta oss mot kvalitativa studier för att förstå mekanismerna och effekterna av insatser i de här områdena, säger Bo Burström.