Dömd till vård – straff eller möjlighet?

– Det som skiljer många av våra patienter från de flesta andra inom psykiatrin är att de har en mycket komplicerad sjukdomsbild med multiproblematik. Många av våra patienter har flera svårigheter utöver grundsjukdomen, som missbruk, låg intellektuell funktionsförmåga eller antisocial personlighetsstörning med sviktande empati. Det är vanligen kombinationer av flera svårigheter som gör att någon hamnar hos oss. Vi ger behandling eller hjälp och stöd för alla de här tillstånden, säger han.

Enligt kvalitetsregistret RättspsyK fick 86 procent av de rättspsykiatriska patienterna något slags antipsykotiskt läkemedel under 2022. Ofta är det mindre vanliga antipsykosläkemedel som används – de som står långt ned på Kloka Listan (den lista på läkemedel som rekommenderas av Region Stockholms läkemedelskommitté för behandling av vanliga sjukdomar). 

– Vi kommer in i ett skede när patienterna redan har prövat flera olika behandlingar som av olika anledningar inte har fungerat. Därför går vi oftare än i övriga psykiatrin in med mer potent behandling där det krävs tätare uppföljningar på grund av risker för biverkningar, säger Hannibal Ölund Alonso. 

Det finns inga läkemedel för autism. Men det finns annan hjälp för den som har stora svårigheter på grund av en sådan funktionsnedsättning. 

– Vi kan ge social färdighetsträning, där man får lära sig basala saker som hur man kommunicerar med andra människor och hur man beter sig i olika situationer. Vi kan ge detta som gruppbehandling där flera personer med samma svårigheter deltar. Då kan vi spela upp scener där vi visar hur man gör i olika sammanhang, säger Hannibal Ölund Alonso. 

Vanligt med drogberoende

Enligt kvalitetsregistret får ungefär var fjärde patient läkemedel för att komma till rätta med någon form av missbruk någon gång under sin vård. Fler, ungefär var tredje patient, får någon gång samtal och information om beroendesjukdom. Ännu fler, eller ungefär 85 procent, får lämna regelbundna drogtester, något som ofta är ett krav för att skrivas ut till öppenvård. 

– Många som kommer till oss säger redan första veckan att de vill sluta med droger. Men då är det så mycket annat som händer omkring dem. Vi brukar vänta tills patienterna har kommit lite längre i sin behandling och har blivit stabila i sin psykossjukdom. Då ger vi olika slags behandlingar mot missbruk, individuellt utformat. Motiverande samtal är en vanlig insats, säger Hannibal Ölund Alonso. 

Andra vanliga bidiagnoser är olika slags personlighetssyndrom. Det kan handla om svårigheter att hantera känslor som tenderar att växa sig väldigt starka och växla snabbt. Det kan också handla om en påtaglig brist på respekt för sociala spelregler i kombination med mycket svag empati. Det här är personer som söker snabba kickar, lätt fastnar i missbruk och som har svårt att tänka på konsekvenserna av sitt handlande. Psykopati ingår som en undergrupp bland personlighetssyndromen. 

Även beteendeproblem till följd av detta går att behandla, även om det kan gå trögt, berättar Hannibal Ölund Alonso, som utöver sitt jobb som chefsöverläkare är doktorand i Katarina Howners forskargrupp vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid, där han forskar om psykopatiska personlighetsdrag. 

– Rent krasst handlar det om att få de här personerna att förstå hur deras agerande påverkar dem själva. Om de till exempel vill bli färdigbehandlade behöver de ta till sig behandlingen och samarbeta med vårdpersonalen. Det handlar om att få dem att sätta upp långsiktiga mål över sådant som de längtar efter i sina egna liv. 

När det gäller den intellektuella funktionsnivån finns ett brett spann inom gruppen, där några har god förmåga och kanske en universitetsutbildning i ryggen. Det ger en bra sits där det kan vara möjligt att gå ut i arbetslivet efter avslutad behandling. 

Men det är ovanligt. 

Tvärtom har många en intellektuell nivå som har skapat hinder i livet – inte minst i skolan. 

– Vi har en hög andel patienter med låg utbildningsnivå och betydande läs- och skrivsvårigheter. Många har inte avslutat grundskolan. De personerna kan ha svårt att förstå och förhålla sig till information. Det behöver vi tänka på när vi ska genomföra behandlingsinsatser som bygger på samtal och resonerande, säger Hannibal Ölund Alonso. 

Domstol avgör vårdtiden

Rättspsykiatrisk vård kan dömas ut med eller utan särskild utskrivningsprövning, så kallad SUP. Det vanligaste är med SUP. Då bestämmer en förvaltningsdomstol över frigång och permissioner samt när vården ska övergå i öppenvård eller upphöra. 

Enligt lagen ska vården avslutas när ett antal kriterier är uppfyllda. Ett handlar om att den allvarliga psykiska störning som låg till grund för domen inte längre ska innebära en risk för ny brottslighet. Ett annat handlar om patientens personliga förhållanden i övrigt. 

Det första kriteriet gäller i praktiken patientens grundsjukdom, som i många fall är en psykossjukdom. Den ska vara väl medicinerad och stabil. 

Det andra kriteriet är svårare att ringa in – och ofta svårare att hjälpa patienten med. Men personen måste kunna ta hand om sig själv och sköta eventuella kroniska sjukdomar. 

Det kan handla om att hantera dagliga rutiner, som sömn, mat och vila – faktorer som är viktiga för att hålla en psykossjukdom i schack. Det kan också handla om att ha kontroll över ett tidigare missbruk. Eller att ha bostad, sysselsättning och ekonomi på plats, en fungerande vardag att falla in i. Annars ökar risken för återfall i sjukdom – och i brott.

– Att få upp funktionsnivån är det som tar mest av vår tid, medicinjusteringarna blir ofta färdiga först. Och så måste det vara. Det är svårt att jobba med funktionsnivån hos någon som är öppet psykotisk, säger Malin Källman, som gör sina studier vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. 

Hon har använt sig av mätverktyget WHODAS som mäter funktionsnivån genom att patienten får svara på 36 frågor inom sex olika områden. Det handlar till exempel om hur väl man förstår det som händer omkring en, hur man lyckas sköta sin hygien och sitt hushåll, men också hur väl man lyckas med sina viktigaste uppgifter inom studier eller arbete. 

Mätverktyg fångar patienternas svårigheter

WHODAS kan användas av i princip alla, oavsett diagnos, och beskriver hur man har fungerat under de senaste 30 dagarna. Verktyget har tidigare använts inom flera olika områden, som strokevård och graviditeter. Mätningen görs upprepade gånger för att fånga upp förändringar. 

– Tanken är att en regelbunden mätning ska kunna säkerställa kvaliteten på den vård vi ger. Vi behöver veta, för varje patient, var de största svårigheterna finns. Sedan behöver vi följa upp, för var och en, att insatserna leder till mätbara förbättringar, säger Malin Källman. 

Hon beskriver patienter som försover sig till morgonmedicinen, hoppar över frukosten, skippar förmiddagspromenad, äter tre portioner till lunch och uteblir från eftermiddagsaktiviteten. Hon beskriver också personal som väcker den som behöver medicin, motiverar patienter att äta frukost, förklarar vad promenaden betyder för hälsan och visar hur stor en lagom portion är. 

– Det är en ständig balansgång. Vi ska stötta patienterna så de når en självständighet. Men vi måste hitta en nivå där de inte stressas av för höga krav samtidigt som de inte ska leva i misär, säger Malin Källman. 

I en av hennes studier har patienterna bedömt sig själva parallellt med att personalen har skattat deras förmågor, i båda fallen med WHODAS frågeformulär. Den här studien är ännu inte publicerad, men det står redan klart att bedömningarna skiljer sig åt – patienterna tycker att de har bättre funktionsförmåga än vad personalen tycker. I en kommande studie ska forskarna undersöka hur patienterna tänker när de besvarar enkäten, allt i ett försök att förstå vad skillnaderna kan bero på. Den studien är inte klar ännu, men man kan tänka sig flera förklaringar, säger Malin Källman. 

– En del kanske tänker tillbaka på hur de en gång har fungerat, innan de blev sjuka. Andra kanske svarar utifrån en verklighet de är vana vid. Den som har vuxit upp i ett hem med alkoholiserade föräldrar eller har levt på gatan kan ha andra referensramar för när ett rum kan anses vara städat, till exempel. 

Majoritet vittnar om förbättringar

Under 2022 avslutades den rättspsykiatriska vården för 155 personer, enligt kvalitetsregistret Rättspsyk, som omfattar 85 procent av patientgruppen. I senaste årsrapporten redovisas skattningar av livskvalitet för drygt tusen patienter som avslutat sin vård någon gång från 2009 och framåt. För varje patient har tidiga skattningar jämförts med senare. Det ger underlag för att beskriva hur många som tycker att deras livskvalitet har förbättrats, försämrats eller förblivit oförändrad efter att ha vårdats inom rättspsykiatrin. Två av tre vittnar om förbättringar. Det vill säga höjd livskvalitet – efter åratal av frihetsberövande och psykiatrisk tvångsvård. 

I siffran ingår dock endast sådana som fått sin vård avslutad. Och för att få det krävs att mediciner, dagliga rutiner, bostad, sysselsättning och ekonomi är under kontroll. Att hjälpa patienten att få snurr på de här grundläggande delarna av tillvaron är centralt inom den rättspsykiatriska vården. 

Rättspsykiatern Hannibal Ölund Alonso berättar hur det kan gå till i en förvaltningsdomstol när en person får sin rättspsykiatriska vård avslutad. 

– Jag var där så sent som förra veckan med en före detta patient. Hon berättade för både mig och domstolen att hon var tacksam för den vård hon fått och hon beskrev vad den inneburit för henne. Hon har gått från att vara oerhört plågad av sin sjukdom och sakna människor omkring sig till att nu ha ett bra liv som hon är nöjd med. Det här får vi ofta höra. Vi får vara med när de här svårt sjuka personerna till slut upplever att deras liv har innehåll och mening.