Publicerad: 2024-06-24 16:24 | Uppdaterad: 2024-12-05 12:37

Nikotin i ny skepnad – forskningen om vejp och vitt snus

Dekorativ bild
Foto: GettyImages

Användningen av nya nikotinprodukter som vitt snus och e-cigaretter har ökat kraftigt bland unga i Sverige. Produkterna marknadsförs som tobaksfria, men innehåller ofta höga halter av nikotin och smaksätts på sätt som lockar nya målgrupper. Vad vet vi egentligen om riskerna?

Text: Annika Lund, först publicerad i Medicinsk Vetenskap 2 2024 / Tema nya nikotinprodukter

Sedan många år röker allt färre i Sverige. Under 2022 uppgav totalt 6 procent av svenskarna att de röker dagligen. Ungefär lika många röker ibland.

I de lägre åldrarna är det ännu färre som dagligröker, endast 4 procent av 16- till 29-åringarna röker varje dag. Men 8 procent av dem röker ibland, ”feströker”, vilket är fler än i de högre åldersgrupperna. Högst andel dagligrökare finns i äldsta åldersgruppen, 65 till 84 år. Samtliga siffror är hämtade från Folkhälsomyndighetens nationella enkätundersökning Hälsa på lika villkor.

Men scenen har ändrats. En trängd tobaksindustri har lanserat nya produkter och nu rekryteras åter nya, unga kunder. Det är framför allt det vita, godissmakande snuset som lanserades i Sverige 2016 som sprids i skolorna. Men även e-cigaretter, eller vejp, som också nådde svenska marknaden under 2010-talet, har fått fäste. Även det främst hos unga personer.

Dekorativ bild
Foto: GettyImages

Fakta: Nya nikotinprodukter

E-cigaretter eller vejp: E-juice, även kallat e-vätska, värms upp med ett batteri och ångan andas in. E-juicen finns både med och utan nikotin och i olika smaker. Det finns olika modeller av e-cigaretter, en del med laddbart batteri, en del där man själv kan ställa in exempelvis wattstyrkan. Det finns också engångsvejp som slängs (med batteri) efter användning.

Vitt snus, nikotinpåsar eller nikotinsnus: Nivåerna av nikotin varierar och kan vara mycket högre än i brunt snus.

Heat-not-burn eller heated tobacco products, HTP: En produkt där tobak hettas upp så att ångan kan andas in.

Källa: Tobaksfakta.se med flera.

I juni 2023 lämnade Folkhälsomyndigheten en rapport till regeringen, Kunskap om tobaks- och nikotinprodukters skadeverkningar. Där konstateras att kunskapen om nya produkter, som e-cigaretter och vitt snus, är begränsad. Men, skriver Folkhälsomyndigheten, medan kunskapen byggs upp får man utgå från vad som redan är känt om de skadliga ämnen som ingår. Det vill säga främst nikotin.

Nikotin är ett giftigt och starkt beroendeframkallande ämne. I de nya tobaksprodukterna, som vitt snus och e-cigaretter, tas nikotinet från tobaksplantan. En av uppfinnarna av det vita snuset, svenske apotekaren Thomas Ericsson, har i intervjuer sagt att det är ”helt fel” och ”missvisande” att kalla nikotinpåsarna för tobaksfria.

Ändå är begreppet ”tobaksfritt snus” så etablerat att det har undgått lagstiftningen för just tobaksvaror – när själva tobaksbladen inte ingår anses tobaks-lagen inte gälla. Därför kunde det vita snuset fram till 2022 säljas lagligt till personer under 18 år och marknadsföras trots de reklamförbud som finns i tobakslagen.

Porträttfoto
Magnus Lundbäck. Foto: Privat

Stela blodkärl efter vejpning

En som tidigt undersökte hälsoeffekter av de nya tobaksprodukterna är Magnus Lundbäck, som forskar om hjärtmedicin vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus. Hans forskarkarriär inleddes med studier om hur blodkärl påverkas av dieselavgaser. Med samma metoder har han studerat cigaretter, både vanliga och vejps.

Hans första studie om e-cigaretter publicerades 2016. I den ingick 16 sällanvejpande personer som fick puffa tio gånger på en e-cigarett under loppet av tio minuter. Sedan gjordes olika kontroller under ett dygn. Alla värden jämfördes med studiedeltagarnas egna under ett dygn då de inte hade vejpat.

En timme efter puffandet hittades ämnen i blodet som talar för kärlskador. Efter ett dygn hade dock nivåerna gått tillbaka till normala.

I senare studier har forskarna kunna visa fler akuta effekter från e-cigaretter. Kort efter puffande är luftvägar trängre, blodkärlen stelare och proppbildande egenskaper i blodet ökar.

– Forskning om vanliga cigaretter visar samma mönster – en tillfällig användning ger akuta skador som går tillbaka. Men om man röker vanliga cigaretter under många år, då får man en kronisk ökning av bland annat kärlstelhet, vilket ökar risken för hjärtinfarkt och stroke. Vad som händer vid vejpning under många år är inte undersökt, säger Magnus Lundbäck.

Men vid bruk av nikotinfria e-cigaretter uppstår inte här effekterna på kärlsystemet.

–  Slutsatsen är att det är nikotinet i sig som ger skadorna, säger Magnus Lundbäck.

Vanlig cigarettrök innehåller tusentals ämnen, som till exempel tjära, arsenik och cyanidväte. I den giftiga mixen har det varit svårt att skilja ut effekten av specifikt nikotin. Så trots att det har varit välkänt sedan decennier att vanliga cigaretter är mycket skadliga för kärlhälsan har det varit svårt att reda ut vad som orsakas av röken respektive nikotinet. I den kunskapsluckan har tobaksbolagen fört fram att rökfria cigaretter, det vill säga e-cigaretter, är mindre skadliga. Och därmed ett bra alternativ för den som vill sluta med vanliga cigaretter.

Hjälpmedel eller inkörsport 

Den här frågan är central i diskussionen kring nya tobaksprodukter. Är vejpande ett bra hjälpmedel för den som vill sluta röka vanliga cigaretter? Eller är det en inkörsport för unga personer som tidigare inte använt tobaksprodukter? Eller är de både och? Hur ska man i så fall vikta vinster mot skador?

Nyligen publicerades den vetenskapliga tidskriften New England Journal of Medicine en studie som omfattade nära 1 250 rökare som ville sluta. De lottades mellan två grupper där den ena fick vanlig behandling för rökavvänjning plus gratis, valfria nikotinläkemedel och den andra vanlig rökavvänjning plus gratis e-cigaretter.

Samtliga hade satt ett stoppdatum för sin rökning. Och när de följdes upp efter ett halvår hade 29 procent av vejparna lyckats sluta vid detta datum och därefter hålla sig rökfria, bekräftat med urinprover. I kontrollgrup-pen gick det trögare. Där hade endast 16 procent slutat på sitt planerade stoppdatum.

Men vejparna höll hårdare i sin nikotinvana. Vid samma halvårsuppföljning hade 20 procent av dem som fick vejpa slutat helt med nikotin. I kontrollgruppen var motsvarande siffra 34 procent. Dessutom hade de som fick vejpa mer lungbesvär, som till exempel hosta.

Betyder det att e-cigaretter är bra, eftersom de kan hjälpa folk att sluta röka? Eller är de dåliga, eftersom fler verkar stanna i ett nikotinberoende?

Magnus Lundbäck betonar att det inte går att säga, eftersom det ena alternativet inte är långsiktigt utforskat – det saknas studier om vad e-cigaretter gör med hälsan efter decennier av bruk.

– Industrin vill inget hellre än att sådana som jag säger att e-cigaretter är mindre skadliga än vanliga cigaretter. Men varför ska man jämföra med något som är så oerhört skadligt för hälsan som just cigaretter? I så fall borde vi lyfta fram att vanliga cigaretter är mindre farliga än crack, men det gör vi inte. Det enda rimliga är att jämföra e-cigaretter med vanlig ren luft, att jämföra användande med icke användande, säger han.

De oberoende nikotinforskarna är påpassade av tobaksindustrin, berättar Magnus Lundbäck. Efter publiceringen av studien från 2016 hörde industrisponsrade forskare av sig till tidskriften med invändningar mot hur resultaten hade tolkats – alltså mot beskrivningen av e-cigaretter som skadliga.

– Det tycker jag är helt i sin ordning. Alla har rätt att kommentera forskning. Vi bemötte deras invändningar i ett svar som vi skickade till tidskriften. I en passage hade vi skrivit att våra kritiker hade intressekonflikter eftersom de var sponsrade av e-cigarettindustrin, säger Magnus Lundbäck.

Kort därefter dök det upp ett stämningshot i brevlådan. Avsändaren var de industrifinansierade forskarna. Tidskriften hade fått samma meddelande. Allt detta skedde i korrespondens innan publiceringen. Resultatet blev att tidskriften backade och stycket som belyste intressekonflikterna ströks. Resten publicerades.

– Vi har fler exempel på hur påpassade vi är. Till exempel fanns representanter för nikotinlobbyn på plats och filmade en hel disputation häromåret. Sedan gjorde de en minst sagt märklig sammanställning och publicerade i egen kanal, berättar Magnus Lundbäck.

Porträttfoto
Lena Palmberg. Foto: Ulf Sirborn

Lena Palmberg, professor vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet, beskriver en tobaksindustri som vill försköna bilden av de egna produkterna.

– De pratar gärna om harm reduction. De vill beskriva e-cigaretter som produkter som hjälper dem som redan röker att sluta med det. Och en del personer använder dem så, vilket är bra. Men vi vet också att många börjar sitt nikotinbruk med de här produkterna så de är samtidigt inkörsportar. På det stora hela är e-cigaretter förluster för folkhälsan, säger hon.

Enligt Folkhälsomyndighetens enkät Hälsa på lika villkor är användandet av e-cigaretter högst bland unga personer, i åldrarna 16 till 29 år.

– Det jag kan bidra med är att försöka göra så bra studier som möjligt för att påvisa hur de här produkterna påverkar hälsan. Och sedan kan jag försöka sprida den kunskapen, säger Lena Palmberg.

Effekter på lungor studeras

Ett projekt som pågår i hennes forskargrupp handlar om hur e-cigaretter påverkar lunghälsan. Det ska mynna ut i en doktorsavhandling som väntas bli klar hösten 2024. En del av forskningen bygger på material som har samlats in genom det så kallade BAMSE-projektet. Det handlar egentligen om astma och allergier men har med tiden vidgats till att omfatta fler frågeställningar.

I BAMSE ingår barn som är födda mellan åren 1994 och 1996. När de var mellan 22 och 25 år gamla besvarade de nya enkäter och lämnade nya prover. Det var mellan åren 2016 och 2019, då nya nikotinprodukter haft kortare tid på marknaden.

Totalt ingick 3 055 ungdomar i studien. Var tredje använde någon slags tobaksprodukt, dagligen eller ibland. Vanligast var cigaretter, som 20 procent använde, följt av snus, nyttjat av 15 procent. 3,9 procent av ungdomarna använde e-cigaretter.

Men kombinationsbruk var vanligt. Och de som använde både vanliga cigaretter och e-cigaretter hade mer lungproblem. Det var alltså vanligare med andningsproblem eller väsande andning hos dem som både vejpade och rökte än hos dem som endast rökte eller endast vejpade. Samma gällde för slembildning (ett behov av att hosta upp slem på morgnarna) samt återkommande problem med hosta.

Resultatet bekräftar andra studier, som också har visat att kombinationsbruk verkar ge större lungpåverkan.

– Vi vet inte vad det beror på. Men de smaktillsatser som finns i e-cigaretterna är godkända som livsmedel. Det är inte undersökt vad som händer om man hettar upp dem till flera hundra grader och andas in dem. Det är klart att man får helt andra effekter av det än om man äter dem, säger Lena Palmberg­.

Exakt vilka effekter har forskarna försökt ta reda på i en annan studie. Där har de använt sig av två lungmodeller gjorda av mänskliga lungceller. Den ena efterliknar vävnaden i de stora luftrören, bronkerna, den andra luftblåsorna längst ut på luftrörens grenar, alveolerna.

Lungmodellerna har utsatts för puffar från e-cigaretter med två varianter av e-juice. En smakade hallon, apelsin, citron och lime, en annan mogna jordgubbar, söta äpplen och syrlig kiwi. E-juice utan nikotin eller med nikotin av svag styrka ( 3 mg/ml) användes.

Därefter har forskarna undersökt vad som händer i lungmodellerna, på cellnivå. Och fram träder ett svårtol-kat mönster av bland annat tecken på vävnadsskador och inflammatoriska svar. Skadeverkan av e-cigaretter är beroende av smakämne, nikotinnivåer, inställningar på e-cigaretten och är i olika konstellationer olika fram-trädande i olika delar av luftvägarna, alltså i bronkerna eller alveolerna.

Svårt att förstå hälsoriskerna

En slutsats i studien är därför att det är svårt att förstå vilka hälsorisker man tar när man använder e-cigaretter. Det finns mängder av smaker, wattstyrkan på batteriet (det vill säga värmen på e juicen) kan justeras och man kan tillsätta nikotin av olika styrka eller avstå. Valen spelar roll för hur lungorna påverkas. Vad som är bättre eller sämre val går i dag inte att säga.

– Men vi vet tillräckligt för att kunna säga att oavsett hur man blandar eller ställer in så är det skadligt, säger Lena Palmberg.

Sammanfattningsvis har forskarna svårt att uttala sig om hur farliga e-cigaretterna är, särskilt på lång sikt, men de kan se akuta effekter. När det gäller det vita snuset är kunskapsläget ännu skralare. Det är svårt att ens säga hur bruket av vitt snus egentligen ser ut.

Porträttfoto
Rosaria Galanti. Foto: Stefan Zimmerman

Rosaria Galanti, professor vid institutionen för global folkhälsa vid Karolinska Institutet, listar några statistikkällor som brukar användas i sammanhanget. Det är framför allt Folkhälsomyndighetens Hälsa på lika villkor, CAN:s nationella skolundersökning och Stockholm stads Stockholms-enkäten.

Snusning har ökat kraftigt bland flickor

En navigering bland siffrorna ger bland annat detta: snusning bland flickor ökade kraftigt när det vita snuset gjorde entré. I början av 2010-talet hade 6 procent av tjejerna i gymnasiets andra årskurs snusat under de senaste 30 dagarna. 2023 är motsvarande siffra 22 procent. För killarna är siffran också ökande, men inte lika brant. I de här siffrorna ingår både brunt och vitt snus.

På senare år har hälsoenkäterna börjat fråga om specifikt vitt snus. Först ut var CAN, Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning, som frågat om vitt snus sedan 2021. I den senaste rapporten, som kom 2023, svarar 22 procent av flickorna och 27 procent av pojkarna i gymnasiets andra årskurs att de använt vitt snus de senaste 30 dagarna.

Samtidigt sjunker siffrorna för rökning ganska stadigt. I jämnt sluttande grafer dalar mäns rökning sedan 1970-talet och kvinnors sedan 1990-talet, berättar Rosaria Galanti.

– Den här jämna nedgången i rökning har pågått länge och kan inte tillskrivas den stora förändring i snusande som har skett de senaste åren, säger hon.

Den befintliga statistiken ger alltså inget stöd för påståendet att vitt snus skulle vara en produkt som folk går över till när de slutar röka. Men vad döljer sig egentligen bakom graferna? Alla dessa ungdomar som har använt vitt snus de senaste 30 dagarna – hur ofta har de snusat? I vilka styrkor? Hur mycket nikotin har de fått i sig? Börjar de använda fler tobaksprodukter? Det hoppas Rosaria Galanti få undersöka i en studie som fortfarande är i planeringsfasen. Hennes förhoppning är att få följa ett antal ungdomar över tid, med frågor om hur deras tobaks- och nikotinbruk utvecklas och förändras.

Hon har redan gjort en sådan studie, då drygt 3 000 elvaåringar följdes med årliga kontroller fram tills de var 18 år gamla. När den studien gjordes (start 1998 ) fanns inte de nya tobaksprodukterna. Men följande visades om vanliga cigaretter och brunt snus: den genomsnittliga åldern för killars rökdebut var lägre än tjejernas, men tjejerna blev snabbare beroende. Många som började med cigaretter lade senare till snus, liksom många som började med snus också blev rökare. Hur motsvarande mönster ser ut för dagens ungdomar, som möter också de nya produkterna, är okänt.

– Det finns bara ett sätt att ta reda på det och det är att följa en grupp ungdomar över tid, säger Rosaria Galanti.

Kompisar och pris spelar stor roll

Äldre kunskap beskriver vilka faktorer som spelar roll för att någon ska börja röka eller snusa. En tydlig riskfaktor är att ha föräldrar eller (framför allt) kompisar som använder tobak. Det normaliserar bruket. En annan riskfaktor är psykisk ohälsa.

– Nikotin har en känsloreglerande effekt och kan lugna oro och ångest. Vi ser också att personer med vissa diagnoser, där adhd är ett exempel, använder nikotin i större utsträckning än andra, säger Rosaria Galanti.

Dessutom spelar makrosystemet, det vill säga samhällets policy, lagar och regler, roll. Den allra största för-hindrandefaktorn kring tobaksbruk är ett högt pris.

– Det är belagt med mycket starkt vetenskapligt stöd. Högre pris förhindrar rökning i alla grupper, men framför allt hos unga personer, säger Rosaria Galanti.

Det finns många frågetecken kring de nya tobaks- och nikotinprodukterna, särskilt kring det vita snuset. Men det är känt att bruket är utbrett bland unga kvinnor. Det här innebär en ökning av graviditeter där mamman snusar.

Svenska gravida kvinnor tillfrågas om sina tobaksvanor inom mödrahälsovården. Under 2016 uppgav 4,7 procent av de blivande mammorna att de snusade. 2022 var motsvarande siffra 7 procent.

Porträttfoto
Cecilia Magnusson. Foto: Ulf Sirborn

Snusning under graviditet kan skada barnet

– Vi vet att nikotin går över via moderkakan, så fostret har samma nivå av nikotin i blodet som mamman har, säger Cecilia Magnusson, professor i folkhälsoepidemiologi vid institutionen för global folkhälsa.

Enligt Folkhälsomyndighetens rapport Kunskap om tobaks- och nikotinprodukters skadeverkningar ökar risken för komplikationer hos barnet om mamman snusar under graviditeten. Rent konkret innebär det en ökad risk för dödföddhet, för tidig födsel och störningar i det nyfödda barnets andningsreglering.

Den norska motsvarigheten till Folkhälsomyndigheten gjorde 2019 en kunskapssammanställning om brunt snus. Där beskrivs också studier som med svagare vetenskapligt stöd pekar mot en ökad risk för gomspalt hos barnet samt eventuellt havandeskapsförlossning hos mamman.

Brunt snus innehåller fler skadliga ämnen än nikotin. Men i brunt snus är doserna av dessa så låga att det tros vara framför allt nikotinet som ger hälsoskadorna, berättar Cecilia Magnusson.

I det vita snuset varierar nikotinhalten. Vissa produkter har mycket höga nivåer – högre än i det bruna snuset.

– Det behövs mycket mer kunskap om hur snusanvändning under graviditet påverkar mammans och barnets hälsa, säger Cecilia Magnusson.

Hon ska tillsammans med kollegor granska information om över två miljoner graviditeter genom att använda sig av svenska hälsoregister, som det Medicinska födelseregistret och Graviditetsregistret. Där finns massor av information om gravida kvinnors och nyföddas hälsa – allt från graviditetslängd till Apgarpoäng, den bedömning som görs direkt efter förlossningen och som beskriver hur det nyfödda barnet mår.

Gravida kvinnor tillfrågas om sina snus- och rökvanor inom mödrahälsovården. Även de svaren finns i hälsoregistren. Men frågan som gravida mammor får om sitt snusbruk handlar endast om ”snus” - det är inte specificerat om det rör sig om brunt eller vitt snus.

– Det är en svårighet vi behöver lösa som forskare. Men alla förändringar vi kan notera från 2016 är intressanta, säger Cecilia Magnusson.

Fakta: Så påverkas hälsan

Vitt snus (nikotinpåsar/nikotinsnus): Kunskaper saknas, men nikotin är giftigt och starkt beroendeframkallande.

Brunt snus: Ökar risken för högt blodtryck, typ 2-diabetes samt risken att dö efter en hjärtinfarkt eller stroke. Snusning under graviditet ökar risken för komplikationer hos fostret och det nyfödda barnet. Risken ökar kanske för vissa cancer-former, som cancer i ändtarmen, men forskningsläget är oklart.

E-cigaretter (vejp): På kort sikt påverkas hjärtrytm och blodtryck och blodkärlens funktioner försämras. Luftvägarna blir akut trängre. Astmabesvär kan förvärras. Långtidsstudier saknas.

Vanliga cigaretter: Starkt vetenskapligt stöd för ökad risk för bland annat flera cancerformer, flera lungsjukdomar, flera hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och graviditetskomplikationer.

Nikotin: Forskningen bygger till stor del på cell- och djurstudier, men det är känt från människostudier att kort efter nikotinanvändning försämras blodkärlens funktioner och puls och blodtryck ökar. Det är också känt att nikotin under graviditeten kan innebära risker för kvinnan, fostret och det nyfödda barnet.

Källor: Folkhälsomyndigheten rapport Kunskap om tobaks- och nikotin­produkters skadeverkningar (2023) med flera.

Fakta: Vad säger lagen?

Lagen om tobak och liknande produkter omfattar bland annat vanliga cigaretter, e-cigaretter, brunt snus och heated tobacco products (HTP). Förbjuder försäljning av dessa produkter till personer under 18 år. Förbjuder marknadsföring av cigaretter, brunt snus och HTP, begränsar marknadsföring av e-cigaretter. Förbjuder rökning och vejpande i många miljöer, som restauranger och skolgårdar.

Lagen om tobaksfria nikotinprodukter omfattar vitt snus (nikotinpåsar). Förbjuder försäljning till personer under 18 år och marknadsföring riktad mot dem som är under 25 år.

Kommunerna har tillsynsansvar över butiker som säljer tobaks- och nikotinprodukter. De kan göra tillsynsbesök i butiker efter tips från allmänheten. Även otillåten marknadsföring kan anmälas till kommunerna.

En statlig utredning föreslog i mars 2024 förändringar i lagarna ovan. Enligt förslaget bör rökning, vejpning och snusande förbjudas under hela skoltiden, liksom langning av tobaks- och nikotinprodukter. Nikotinhalt i snus får vara högst 12 mg/gram i snus, enligt utredningen.

Källa: Tobaksfakta.se, Riksdagen.se, En trygg uppväxt utan nikotin, alkohol och lustgas (SOU 2024:23), Folkhälsomyndigheten med flera.

Mer om samma ämne