Vården missar att behandla benskörhet
Kraftigt underbehandlat – och vanligt. Benskörhet är en folksjukdom där vårdkedjan ofta brister. Nu undersöker forskare varför många patienter inte fångas upp så att de slipper nya allvarliga benbrott. På sikt hägrar målet att ge behandling redan innan en första fraktur hunnit ske.
Text: Annika Lund. Tidigare publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 3 2025 / Tema benskörhet
Det är oklart hur många svenskar som lever med sköra skelett. Men varje år inträffar mellan 80 000 och 90 000 fragilitetsfrakturer – benbrott som uppstår i situationer där skelettet normalt håller, som när någon faller i golvet från stående. De typiska benskörhetsfrakturerna sker framför allt i vissa ben: handled, överarm, höftled och ryggkota. Enligt en skattning från Socialstyrelsen väntas varannan kvinna och var fjärde man få en fragilitetsfraktur under sin livstid.
Sedan några år har både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket rekommendationer om vad vården bör göra när en fraktur beror på benskörhet, osteoporos. Behandling med benspecifika läkemedel ges mycket hög prioritet.
Tyvärr lyckas inte vården efterleva rekommendationerna. En majoritet av dem som bryter sig får inte osteoporosläkemedel för att slippa bryta sig igen. Det visar epidemiologiska studier som endokrinologen Maria Sääf, forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet, har gjort tillsammans med kollegor. Hon ser flera förklaringar till varför medicinerna inte når ut till patienterna. Viktigast är att diagnostiken fallerar – många som lever med sköra skelett blir aldrig identifierade som osteoporospatienter och får aldrig något erbjudande om medicinering.
Oro för biverkningar
Men även hos dem som erbjuds frakturförebyggande behandling kan det finnas en rädsla inför själva läkemedlen, berättar Maria Sääf. Bakgrunden är att vissa av läkemedlen i mycket ovanliga fall kan ge upphov till svåra biverkningar, där en är osteonekros i käken. Det innebär att en del av käkbenet dör, vilket kan kräva operation och långvarig antibiotikabehandling.
– Biverkningen finns. Men risken är mycket liten om man får de doser som ges vid benskörhet, inte har problem med tänderna innan behandlingen startar och sedan har regelbunden kontakt med tandläkare. Det är ett budskap jag verkligen vill få fram. Biverkningen är så sällsynt att jag som läkare aldrig har haft någon patient som har fått käknekros, säger Maria Sääf.
Hon betonar att läkemedlen är effektiva. Behandling med de vanligaste läkemedlen (bisfosfonater), sänker risken för senare frakturer i ryggkotor och höft med 50 respektive 30 procent, enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation.
Det innebär en sänkt risk för ett stort lidande. Frakturer i rygg och höfter är de allvarligaste konsekvenserna av benskörhet.
När en ryggkota trycks ihop, ”kollapsar”, blir den lägre än normalt. Det kan ge en intensiv smärta som brukar klinga av när kotan har läkt ihop igen. Men då är kroppen förändrad. Skadade ryggkotor ger en kortare kroppslängd och framåtböjd, kutryggig hållning. Om många ryggkotor kollapsar kan kroppen bli så framåtböjd att den minskade volymen i bröstkorgen gör det tungt att andas. Det kan också bli svårt att äta tillräckligt stora portioner mat för att hålla sig välnärd.
Sänkningen av livskvalitet kan vara mycket stor även vid höftledsfraktur. Själva benbrottet ger ofta kraftiga smärtor och operationen tar på krafterna. Många som bryter höftleden tar ett permanent kliv nedåt på rörlighetstrappan: den som gick utan stöd behöver käpp, den som hade käpp får rollator och den som hade rollator blir rullstolsburen. Nedsatt rörlighet och förlorad självständighet kan göra det svårt att flytta tillbaka till det tidigare boendet och leda till isolering. Det kan också öppna dörren för fler komplikationer och sjukdomar.
Varje år drabbas ungefär 16 000 svenskar av ett höftledsbrott. Två av tre är kvinnor. De är i medelålder 82 år gamla, enligt kvalitetsregistret Rikshöft.
En av fyra som bryter höften dör inom ett år.
– Den siffran har varit ungefär densamma i 20 år, men om man tar hänsyn till att de som bryter höftleden nu är äldre och skörare, då är ändå prognosen bättre än för 20 år sedan. Men konsekvenserna av de här frakturerna är mycket allvarliga – lidandet är stort och samhällskostnaderna höga, säger epidemiologen Karin Modig, som forskar vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet.
Hon har varit sammanhållande forskare i studierna som visar att osteoporosläkemedel inte skrivs ut så ofta som de borde. Under åren 2018 till 2020 fick i bästa fall strax under var femte kvinna benspecifika läkemedel efter en osteoporosfraktur. Det gällde kvinnor i åldrarna 70 till 79 år – hos äldre kvinnor var förskrivningen ännu lägre. För män var toppnoteringen 7 procent, även det i åldrarna 70 till 79 år. Studierna visar också att de regionala skillnaderna är stora.
Karin Modig förklarar att det är utmanande att överblicka förskrivningen av de här läkemedlen eftersom de ofta ges som dropp på sjukhus. Sådan behandling syns inte i Socialstyrelsens läkemedelsregister, som täcker mediciner som hämtas ut på apotek. För att få en mer heltäckande bild har forskarna använt sig av data över försäljning, inhämtad via en annan hälsomyndighet.
– Via den bakvägen kunde vi göra en god skattning av hur förskrivningen av osteoporosläkemedel ser ut i olika regioner. Det är genomgående en underutnyttjad behandling, säger Karin Modig.
Hon ser flera skäl till det, där ett handlar om att benskörhet saknar tydlig hemvist inom vården. Patienterna kan behandlas av till exempel endokrinologer, reumatologer och geriatriker.
I många fall upptäcks sjukdomen först efter en fraktur, som tas om hand inom akutsjukvården. Det ger även ortopedkirurger en viktig roll i vårdkedjan kring benskörhet.
Vidare rör det sig om en utbredd folksjukdom. Sådana brukar behandlas inom primärvården.
Splittringen leder till en otydlighet, där benskörhet lätt faller mellan stolarna i vården. Andra folksjukdomar, som diabetes och högt blodtryck, har tydligare placering inom endokrinologin och kardiologin. För dessa sjukdomar finns fungerande samarbeten med primärvården.
Utvecklas i tysthet
Karin Modig forskar om befolkningstrender även för andra sjukdomar som hör till åldrandet, såsom hjärtsjukdom. Det går att göra jämförelser mellan högt blodtryck och osteoporos, menar hon. Båda tillstånden utvecklas i tysthet, vanligen utan att man själv märker det, inom ramen för ett normalt åldrande. I båda fallen kan tillståndet leda till allvarliga komplikationer – högt blodtryck kan orsaka stroke och hjärtinfarkt, medan benskörhet kan orsaka benbrott, där frakturer i rygg och höftled är särskilt allvarliga.
Men blodtrycksläkemedel är vanliga, medan osteoporos är underbehandlat.
– Kardiologerna har gjort ett bra jobb. Budskap om evidens har nått fram till primärvården när det handlar om att sänka blodtryck. När det handlar om att förebygga frakturer är bilden tyvärr en annan, säger Karin Modig.
Hon påtalar att benskörhet är en sjukdom som framför allt drabbar kvinnor, särskilt äldre kvinnor.
– Tyvärr tror jag det kan spela roll i sammanhanget. Historiskt har kvinnosjukdomar inte tagits på lika stort allvar, säger Karin Modig.
Samma resonemang förs i Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Myndigheten vänder sig direkt till vårdens beslutsfattare: ”Du som ska implementera dessa nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar bör tänka på att osteoporos är en typisk lågstatussjukdom. Det beror bland annat på att sjukdomen i första hand drabbar äldre kvinnor.”
Patienter faller mellan stolarna
Det Socialstyrelsen ger allra högst prioritet, ännu högre än att ge läkemedel åt dem som redan har brutit sig, är att vården ska organiseras så att patienterna slutar falla mellan stolarna. Den som har fått en benskörhetsfraktur ska få risken för ny fraktur bedömd på ett strukturerat sätt, i kombination med benskörhetsutredning, följt av behandling.
För att det ska bli av måste någon äga frågan. Socialstyrelsen efterfrågar frakturkedjor, där en frakturkoordinator ser till att patienterna tas om hand i ett fungerande vårdförlopp.
Fysioterapeuten Stina Ek ingår i Karin Modigs forskargrupp vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet. Hon har undersökt förekomsten av frakturkedjor runt om i landet – och vad som saknas för att få dem på plats. I det arbetet har hon siktat in sig på ortopederna, som möter patienterna i det akuta skedet när någon har brutit sig. Frågan är: hur fångas patienterna upp därefter, när ortopederna är klara med kirurgin och patienten har kommit hem från sjukhuset?
– Det finns en etablerad tågordning, där ortopederna remitterar patienten till primärvården för fortsatt behandling efter utskrivningen. En del regioner har en frakturkoordinator som fungerar som ett steg mellan ortopederna och primärvården, men ibland remitterar ortopeden direkt till primärvården, säger Stina Ek.
Om primärvården fångar upp patienterna kan det sägas vara en mycket enkel men fungerande frakturkedja. Primärvården ska då utreda benskörheten, bedöma risken för ny fraktur och ge behandling.
– För att det ska fungera måste primärvården ha möjlighet att ta emot alla patienter som remitteras. De ska kunna ta in dem för bedömning, göra rätt undersökning och sätta in behandling inom ett någorlunda tidsspann. Att klara det är problematiskt på sina håll, säger Stina Ek.
Svårigheterna har olika orsaker i olika regioner. Det kan till exempel röra sig om hög arbetsbelastning inom primärvården eller långa väntetider till de DXA-maskiner som används för att mäta bentäthet.
Ortopederna har fått skatta på en femgradig skala hur väl de tycker att samarbetet med andra vårdinstanser fungerar när det handlar om osteoporos. De flesta lägger sig i mitten, men det finns spridning över hela skalan. I vissa regioner vittnar ortopeder på vissa akutsjukhus om bättre rutiner än ortopeder på andra sjukhus, som ligger i närheten. Det betyder att det kan spela roll vilket sjukhus ambulansen kör till – en del kommer mer troligt fångas upp av en frakturkedja än andra.
– Några svarar rakt av att det saknas gemensamma riktlinjer för hur patienter med benskörhet hanteras efter utskrivning från akutsjukvården, säger Stina Ek.
Osteoporosskolor kan räcka långt
Men det finns också platser med väl fungerande frakturkedjor. Region Västerbotten och Ängelholms Sjukhus är sådana exempel. Och på sina håll har primärvården startat osteoporosskolor för patienterna, som får lära sig om bland annat kost och träning vid benskörhet. Belastning av skelettet och balansträning är särskilt viktigt.
– Osteoporosskolorna är exempel på hur små medel kan räcka ganska långt. Örebro är en föregångare, men det finns på flera platser i landet, säger Stina Ek.
Frustration när patienter bryter sig upprepade gånger
Margareta Hedström, adjungerad professor vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet, ingår också i den forskargrupp som undersökt hur förskrivningen av osteoporosläkemedel ser ut. Hon är också överläkare i ortopedi och beskriver en frustration inför att flera gånger få tillbaka och skriva ut samma personer med nya, allvarligare frakturer, utan skyddande benskörhetsmedicinering.
– Personligen tror jag lösningen ligger i att tydligare koppla benskörhet till de ekonomiska ersättningssystemen. Har man vårdat en patient med osteoporosfraktur så ingår det att se till så att vederbörande får utredning alternativt behandling direkt. En koppling till den ekonomiska ersättningen gör tydligt vem som har ansvaret, säger Margareta Hedström.
Hon berättar att ortopeder i Sverige sneglar på Norge, där nya rutiner kring just höftledsfrakturer har tagit form. I Norge ges en första dos av benskörhetsläkemedel redan på sjukhuset, under vårdtiden efter operationen. Upplägget håller på att spridas även i Sverige och görs sedan några år på bland annat Södersjukhuset i Stockholm.
Medelvårdtiden efter en höftfraktur är ungefär sex dagar. Det är ett begränsat tidsfönster för att ge en infusion av bisfosfonater, en behandling som förutsätter att njurfunktionen är kontrollerad och att patienterna inte är alltför påverkade efter kirurgin.
Vid Södersjukhusets ortopedavdelningar ges behandlingen till ungefär var femte patient med en bruten höftled. Det är färre än i Norge, där ungefär hälften av patienterna behandlas, berättar ortopeden Karl-Åke Jansson, som forskar vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset.
– Vi försöker ge till alla patienter som har fått en fragilitetsfraktur i höften och som har tillräckligt god njurfunktion, är äldre än 65 år och inte redan har fått osteoporosbehandling. Målet är att öka andelen som blir behandlade, säger Karl-Åke Jansson.
Han har tillsammans med forskarkollegor startat en studie för att undersöka hur patienterna upplever bisfosfonatbehandlingen, som kan ge influensaliknande symtom. Efter att nyligen ha ramlat, brutit sig, fastat, opererats och fått kraftigt smärtlindrande medicinering – hur tolererar äldre och sköra patienter en behandling som ytterligare tar på krafterna?
– Det finns redan gjorda studier som visar att akutfasreaktioner från bisfosfonater framför allt drabbar yngre personer. Hos äldre verkar det vara mindre vanligt. Vi vill undersöka saken i samband med att vi implementerar den här rutinen, säger Karl-Åke Jansson.
Bisfosfonater i dropp är förstahandsval vid behandling av benskörhet. Behandlingen ska ges en gång per år under tre till fem år. I det här fallet ger ortopederna en första dos och skriver sedan ut patienten med en remiss till primärvården, som får ansvara för den fortsatta behandlingen.
– Vi gör det här sedan 2023, så vi vet ännu inte hur väl primärvården fångar upp patienterna, säger Karl-Åke Jansson.
Hur uppstår osteoporos?
Genom hela livet pågår en ständig ombyggnad av benstommen. Vissa celler (osteklaster) bryter ned skelettet medan andra (osteoblaster) bygger upp. Grovt skattat byts ungefär en tiondel av benmassan ut per år.
Vid nedbrytningen rensas benvävnad med mikroskador bort. Skelettet är också en stor kalciumreserv för kroppen. Kalcium behövs för flera livsviktiga funktioner, som blodkoagulation och hjärtats muskelfunktion.
Om skelettet belastas byggs mer benmassa. Därför är fysisk aktivitet benstärkande, särskilt i unga år.
Med stigande ålder förändras balansen mellan nedbrytande och uppbyggande celler. Förmåga att ersätta nedbruten benmassa avtar, för vissa så mycket att de blir bensköra.
Källa: Maria Sääf med flera.
Så bedöms frakturrisk
Flera faktorer vägs samman vid en bedömning av frakturrisk. Skört skelett är en, men även risken för att falla och förmågan att skydda sig vid ett fall spelar roll. En viss bentäthet kan därför innebära olika frakturrisk för olika personer.
Dålig balans, muskelsvaghet och nedsatt syn är exempel på sådant som ökar risken för att falla. Vissa läkemedel, som sömnläkemedel, opiater och blodtryckssänkare ökar också fallrisken.
Källa: Viss.nu och Läkemedelsverket.