Strålbehandling laddas med ny energi

En effektiv och flexibel behandling

– Olika tumörer är olika känsliga för den stress som strålbehandlingen ger. Det här är cancerformer där strålning ofta är botande, säger Mattias Hedman, verksamhetschef för strålbehandlingen på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna samt forskare vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet.

Ibland används strålningen för att krympa en tumör innan operation – eller så ges det efter kirurgi för att säkerställa att inga cancerceller finns kvar, utanför den bortopererade tumören. Det görs i vissa fall vid bröstcancer och syftet är då att minska risken för att eventuella kvarvarande cancerceller växer till igen. Det kan också ges palliativt för att krympa smärtsamma metastaser i till exempel skelettet.

Kort sagt – strålbehandling går att använda vid många olika diagnoser, i olika stadier av sjukdom och med olika syften. Behandlingen anses bidra till bot vid ungefär vart tredje cancerfall.

– Det är en mycket effektiv och flexibel behandling som i ett globalt perspektiv är underutnyttjad, säger Mattias Hedman.

Sverige har en stolt historia inom detta fält. Till exempel gavs vad som sannolikt var världens första botande strålbehandling i Stockholm år 1899. Då rapporterades om en kvinna som fått en hudtumör på nästippen utläkt. Och under 1900-talets första decennium fick svenska läkare internationellt erkännande för en framgångsrik behandling av livmoderhalscancer med radium lokalt inne i slidan.

Negativ trend har vänts

Svensk strålbehandling var världsledande under stora delar av 1900-talet och låg i europeisk framkant vid ingången av 2000-talet.

Men de senaste decennierna har tongångarna varit andra. Medierapportering har handlat om långa väntetider, personalbrist och en otillräcklig maskinpark.

Strålskyddsmyndigheten beskrev för snart ett decennium sedan hur svensk forskning inom området hade halkat efter jämförbara länder som Storbritannien och Nederländerna. Rapporten beskrev även minskade anslag till forskning om strålbehandling, oklart om det berodde på färre ansökningar eller lägre beviljandegrad.

Efter den kallduschen tillsatte landets verksamhetschefer inom onkologi en expertgrupp som tog fram en ny rapport. I den ges några förklaringar. En av dem är att i till exempel Danmark, Nederländerna och Storbritannien har det funnits anslag riktade mot forskning om just strålbehandling. Vidare berättas om en konkurrenssituation inom onkologin, där samma läkare hanterar både cytostatika- och strålbehandling. Unga forskare har då sugits upp i den medicinska onkologin vilket har dränerat strålningsonkologin på kompetens, enligt rapporten.

Situationen i flera andra nordiska länder beskrivs som lika dyster.

Så vad har då hänt sedan dess?

Ganska mycket, säger Mattias Hedman, som själv jobbade med en av rapporterna som nämns ovan.

– Vi som är verksamma inom området har lyckats formera oss och samla kraft. Jag vill påstå att vi är i en positiv trend där strålbehandling har blivit mer attraktivt att jobba med, säger han.

Här är några exempel:

Cancerfonden delade under 2021 ut 65 miljoner kronor i en riktad satsning mot strålbehandlingsforskning. Även under 2022 och 2023 beviljades anslag inom området.

Regeringen har bett Läkemedelsverket se över behovet på riksnivå av strålbehandlingsmaskiner, linjäracceleratorer. Utredningen ska presenteras i slutet av januari 2025.

En ny tvåårig utbildning, där de fem nordiska länderna samarbetar om att trimma sina onkologer, har startat. Först ut är 30 antagna som gör delar av utbildningen i sina hemländer, andra delar på plats nordiska grannländer, allt för att bygga nätverk och stärka kåren.

– Det finns en skjuts och ett fokus inom området och det pågår nystartade studier, säger Mattias Hedman, som också sitter med i styrelsen för nyligen grundade Svensk strålonkologisk förening, där läkare, sjuksköterskor och sjukhusfysiker samarbetar om frågor inom fältet.

Vill hitta biomarkörer för strålkänslighet

En del av hans egen forskning handlar om att hitta biomarkörer för strålkänslighet. I det projektet har 550 kvinnor lämnat blodprov inför och efter strålbehandling för bröstcancer. I proverna söker forskarna efter kända inflammationsmarkörer samt en genförändring som verkar vara relevant för strålkänslighet.

– Vi vill undersöka om kombinationen av höga inflammationsmarkörer och den här genförändringen kan förutsäga allvarligare hudbiverkningar. Om det visar sig vara en markör som gör det möjligt att förutsäga strålkänslighet kan vi anpassa information om behandlingen redan innan den inleds. Då skulle en strålkänslig patient kunna få stöd och omvårdnad och större chans att fullfölja sin behandling, säger Mattias Hedman.

Huden kan reagera olika kraftigt på strålning. I många fall är huden helt opåverkad medan andra kan få hudrodnad. Ytterligare andra kan få flagnad hud eller till och med vätskande sår.

– Vid bröstcancer kan patienten ha svårare att tåla kraftiga hudreaktioner när vi ger det som vi brukar kalla återfallsförebyggande strålning, där tumören redan är bortopererad. Men om det rör sig om till exempel en huvud- och halstumör accepterar patienten ofta mer sår, för då är strålningen den botande behandlingen, säger Mattias Hedman.

Förhoppningen är att i denna studie på bröstcancerpatienter utvärdera biomarkörer som går att använda för att förutsäga strålkänslighet. Den kunskapen kan vara värdefull även för patienter som strålbehandlas för annan cancersjukdom.

Även kraftig trötthet, fatigue, är vanligt i samband med strålbehandlingen. Det beror antagligen på att strålningen orsakar inflammation i kroppen och det är i sig tröttande.

Under behandlingen kan också vävnad i närheten av tumören påverkas. Vid huvud- och halscancer kan slemhinnor i munnen och i halsen skadas så att det gör ont och är svårt att äta. Vid cancer i buken eller bäckenet kan strålbehandlingen orsaka illamående eller diarré.

De här tidiga biverkningarna brukar vara övergående.

Mer besvärliga är så kallade sena komplikationer, eller seneffekter, som kan uppträda flera år efter strålbehandlingen. De är ofta svåra att göra något åt eftersom strålbehandlingen redan är avslutad, så det går inte att anpassa dosen.

Sena skador beror på att friska celler skadats i sin förmåga att dela sig. Övriga funktionsförmågor kan dock vara intakta, så vävnaden fortsätter att göra sitt arbete efter strålbehandlingen – fram tills cellerna har åldrats. Då kan de inte ersätta sig själva. Och då tappar vävnaden i funktion.

– En typisk situation som kan vara svår är att delta i gruppsamtal. Då väntas man lyssna, associera och svara, allt i hög hastighet. Om processhastigheten är sänkt, vilket är väldigt vanligt efter strålning mot hjärnan, då flyter inte det här samspelet. Och då kan de här barnen hamna utanför, säger barnonkologen Klas Blomgren, som forskar vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet.

Det pågår forskning om hur ämnet litium kan användas för att lindra dessa sena komplikationer. Litium är sedan tidigare känt för att kunna skydda nervsystemet och används för att behandla bipolär sjukdom, även hos barn.

I studier med möss har litium minskat problem med minne och inlärning som visat sig efter strålbehandling. Effekten har märkts även när litiumet har getts ganska lång tid efter att skadorna uppstått. Resultaten har varit så fina att forskarna nu går vidare och prövar läkemedlet på barn.

Den nyligen startade studien omfattar 84 barn som är färdigbehandlade för hjärntumör. De ska lottas mellan att få litium eller placebo under ett halvårs tid. Sedan ska olika kognitiva förmågor mätas i upp till fem år efter avslutad litiumbehandling.

I den här studien inkluderas barn vars cancerbehandling (och därmed strålning) är avslutad sedan upp till sju år. Men forskarna tror att litium kan ge bättre skyddande effekt om det ges ganska snart efter strålbehandlingen, kanske redan medan behandlingen pågår. En sådan studie är planerad, men först har forskarna behövt säkerställa att litium inte gynnar även cancerceller. Därför fick möss med hjärntumör litium under pågående strålbehandling.

Det gav ett överraskande resultat.

Tumören krympte, mer än väntat.

– Litium har antitumöreffekter men de är inte särskilt välbeskrivna i den vetenskapliga litteraturen, säger Klas Blomgren.

På sikt vill han starta en studie där litium prövas som en del av den tumörbekämpande behandlingen.

– Kanske kan det då bli möjligt att gå ned i stråldos. Det skulle också minska förekomsten av sena komplikationer, säger Klas Blomgren.

Målsökande radioaktiva läkemedel kan fungera mot metastaser

Vid konventionell strålbehandling, som ges via en yttre strålkälla som en strålbehandlingsmaskin, är målet att rikta strålarna så exakt som möjligt mot ett litet, avgränsat område. Det kan röra sig om en enskild tumör eller metastas, alternativt en bröstkorgsvägg, som efter kirurgi vid bröstcancer. Det här innebär dock en begränsning när cancersjukdomen är spridd i kroppen.

Målsökande, radioaktiva läkemedel är försök att runda den här begränsningen. De kan behandla cancerceller på väldigt många platser i kroppen samtidigt – just eftersom de är målsökande, och tar sig fram till tumörerna via blodet.