Sepsis - det dolda hotet

Vidare ska alla akutmottagningar ha sepsislarm. Det är, kort beskrivet, ett sätt att sålla fram misstänkta sepsispatienter ur den sorteringsfunktion som redan finns på svenska akutmottagningar. I dag prioriteras patienter efter uppmätta värden för en rad olika vitalparametrar, där blodtryck, andningsfrekvens och förvirring är några exempel. Om en patient har höga poäng och det dessutom ingår en infektion i bilden – då ska sepsislarmet dras.  

Pling.  

Och då är det bråttom. På Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, där det har funnits sepsislarm sedan 2017, ska ett team med akutläkare, infektionsläkare och intensivvårdsläkare vara på plats inom femton minuter. Larmet går i snitt en gång per dag. 

– Det är en stor fördel att vi kommer samtidigt till patienten och kan resonera med varandra och göra undersökningar tillsammans. Det tar kanske mellan en kvart och en halvtimme. Sedan har vi en gemensam bild av vad vi har att göra med. Svaret kan vara till exempel ”ja, det är en sepsis och infektionen verkar sitta i urinvägarna”. Då väljer vi antibiotika efter det, säger Kristoffer Strålin.  

Det är framför allt sex organsystem eller funktioner som påverkas vid sepsis: lungor, lever, njurar, hjärna, blodomlopp (blodtryck) och blodets koaguleringsförmåga. 

Andningsfrekvens, vakenhet, blodtryck, puls och eventuellt minskad urinproduktion är viktiga ledtrådar. Det tas också en hel rad med prover enligt ett förutbestämt sepsispaket. Vissa prover ger svar inom några minuter, till exempel det som beskriver både syresättning i blodet och njurarnas funktion. Även snabbsänkan, som avslöjar pågående infektion eller inflammation, går fort att få fram. Andra prover tar längre tid att analysera.  

Samtidigt som den nya sepsisdefinitionen infördes år 2018 kom ett nytt sätt att ställa diagnosen. Fynd som rör de sex organsystemen vägs in i ett schema. Resultatet blir en SOFA-poäng (sequential organ failure assessment) där minst två poäng krävs för diagnos. Ju högre poäng, desto allvarligare sjukdom.  

– Det här är patienter som följs tätt med nya provtagningar och kliniska bedömningar. Det är vanligt att vi lägger in en patient på vårdavdelning på förmiddagen, noterar en försämring under dagen och gör en överflyttning till IVA. Och tvärtom, säger Kristoffer Strålin. 

Mer specifik behandling behövs

Men vilken behandling får då dessa svårt sjuka patienter? Kan man bota sepsis?

Ja, det kan man. Men det finns ingen specifik sepsisbehandling. I stället handlar det om att mota tillbaka den utlösande infektionen med antibiotika och ibland kirurgiska åtgärder, som tömning av en varböld, och att stötta sviktande organfunktioner. Det handlar till exempel om att ge vätska för att hålla uppe blodtrycket i kärl som börjat läcka, att ge syre, kanske dialys om njurarna ger efter. Och det finns olika nivåer i denna understödjande behandling. Mindre lungpåverkan kan stöttas med syrgas på en vårdavdelning. En allvarligare lungsvikt kräver intubering med respirator och förutsätter intensivvård.   

Men, trots alla insatser – alla patienter klarar inte en sepsis. Under flera års tid har dödligheten i Sverige legat på ungefär samma nivå, trots nya diagnoskriterier som ska fånga upp fler patienter och försök att öka fokus på sjukdomen. Sepsislarmen är fortfarande under införande runt om i landet.  

– Att överlevnaden inte har förbättrats beror på att vi ger samma behandling nu som för 20 år sedan – det är organstödjande behandling och antibiotika. Vi behöver behandlingar mot själva sepsissjukdomen, mot det felaktiga värdsvaret, säger Kristoffer Strålin.  

Det finns läkemedel som påverkar immunförsvaret på olika sätt. Och det finns ett visst stöd för att de kan ge effekt vid sepsis. Men bara för vissa patienter.  

Det är det centrala problemet – sepsispatienterna är så olika. Det krävs mer riktad och individanpassad behandling för att öka överlevnaden. Utmaningen ligger i att fatta vem som ska ha vilken behandling. Här beskriver de som jobbar på sjukhusen ett mycket stort behov av forskning och ny kunskap.  

En svårighet som läkarna måste hantera är att immunförsvaret gör fel på flera sätt vid sepsis. Det handlar om både över- och underreaktioner.  

Vid ett vanligt scenario utlöser de smittämnen som har orsakat infektionen ett kraftigt immunsvar. Det leder till att mängder av signalämnen, främst så kallade cytokiner, skickas ut i blodbanan. De startar händelsekedjor som leder till kraftig inflammation i eller kring organ, som inuti blodkärlen. Sådan omfattande inflammation kan orsaka organsvikt. I de här fallen behöver immunförsvaret kylas ned.  

Ett annat scenario går ut på att immunförsvaret reagerar för slappt. Det kan bero på angrepp på benmärgen, där många immunceller produceras. Andra osäkra försök till förklaringar handlar om att immunförsvaret är ”uttröttat” – det klarar inte av att reagera tillräckligt potent för situationen. Som en följd kan patienten inte skydda sig mot nya infektioner, vilket kan leda till ny sepsis. Det är ett hårt slag för en redan ansatt kropp, i värsta fall dödligt. I de här fallen skulle det troligen vara värdefullt att boosta immunförsvaret.  

En del patienter rör sig mellan det överreagerande och det underreagerande immunsvaret.  

Men vanligen förekommer de samtidigt. Ett exempel är en patient som kommer in till akuten med en SOFA-poäng som vittnar om sepsis – men som inte har feber utan tvärtom låg kroppstemperatur. Av någon anledning klarar kroppen inte av att reagera med temperaturhöjning på infektionen, trots att kroppen har mäktat med att skapa en överdrivet kraftig inflammation som skadar viktiga organ – värdsvaret är felaktigt på två sätt. 

Efter ett tag kanske immunförsvaret har slutat att överreagera. Patienten har överlevt sin organsvikt och borde börja återhämta sig. Men då kanske underreaktionen håller i sig. Patienten saknar då försvar mot en ny infektion, som kan leda till en ny sepsis. En ännu allvarligare.    

Covid har gett nya svar

Det är svårt att göra studier på sepsispatienter. Det beror bland annat på att gruppen är så heterogen, som beskrivits – olika smittämnen ligger bakom den utlösande infektionen som kan ha börjat i olika delar av kroppen.  

De senaste årens covidpandemi har dock gjort det möjligt att lära sig mer.  

– Patienter med svår covid-19 har definitionsmässigt sepsis orsakad av covid-19. De har ett felreglerat värdsvar orsakat av en svår infektion och mer än två SOFA-poäng. Tillståndet hade kunnat kallas för covid-19 med sepsis, men vi har valt att kalla det svår covid-19, säger Kristoffer Strålin.  

– Eftersom dessa patienter alltid är smittade med samma mikroorganism som alltid sätter sig i lungorna har vi möjlighet att leta skillnader hos patienterna för att förstå vilka egenskaper som hör ihop med olika sjukdomsförlopp, säger Kristoffer Strålin.  

Han ingår som forskare i ett europeiskt projekt där Karolinska Universitetssjukhuset medverkar. I projektet utvärderas ett nytt snabbtest som visar immunförsvarets funktion vid sepsis. Om testet tas regelbundet på patienter som vårdas på IVA kan det i bästa fall ge en bild av hur kroppens immunsvar verkar utvecklas – rör det sig mot en upp- eller nedtrappning? Forskarnas förhoppning är att snabbtestet ska kunna bli ett sätt att sålla fram vilken patient som behöver vilken behandling.  

För det finns läkemedel att ta till.   

Kortison är ett exempel på ett beprövat immundämpande läkemedel. Det ingår sedan länge i vården av patienter med septisk chock, en allvarlig och livshotande form av sepsis. Men kortisonets roll är omstridd, just eftersom det är svårt att veta vilken patient som har nytta av det. Hos vissa patienter med septisk chock och ett överreagerande immunsvar kan kortison bromsa in den så kallade cytokinstormen och på så sätt minska organsvikten. Samtidigt kan kortison hos en patient med redan dämpat immunsvar ha en direkt negativ påverkan på förloppet och öka dödligheten, enligt vissa studier.  

Interferon är ett läkemedel som stöttar immunförsvaret och som sedan länge används vid vissa cancersjukdomar. 

Men igen – vem ska ha vad? Och när i förloppet? 

Snabbtest ska hjälpa vid dramatiska förlopp

En som jagar biomarkörer vid sepsis är professor Anna Norrby-Teglund, avdelningschef för centrum för infektionsmedicin vid institutionen för medicin, Huddinge.