Psykiatri: När dagens diagnoser inte räcker till

Psykiska problem visar sig som en glidande skala

Men psykisk ohälsa följer inte naturligt alla de indelningar som ritats upp i diagnossystemet. Ett problem är att diagnoser är binära kategorier som människor antingen tillhör eller inte. Men många psykiska problem visar sig som en glidande skala. 

– Psykologiska egenskaper är ofta normalfördelade, ungefär som kroppslängd. Personer längst ut på skalan kan få problem, men det finns ingen exakt gräns, säger Erik Pettersson, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet. 

Dessutom finns ett överlapp mellan diagnoser, så att en person som uppfyller kriterierna för en diagnos ofta uppfyller kriterierna för flera diagnoser. Den genetiska risken för psykisk ohälsa verkar inte heller alltid följa diagnosers indelning. 

–Många gener tillsammans kan öka risken för en diagnos, men de ökar också risken för alla andra diagnoser, säger Erik Pettersson. 

Det här försöker forskningsansatsen Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) ta hänsyn till genom att beskriva psykisk ohälsa i form av ett hierarkiskt system av varierande faktorer. Högst upp finns den så kallade p-faktorn, som beskriver en individs risk att få någon form av psykisk ohälsa. 

Erik Pettersson visade i en studie för några år sedan att p-faktorn förutser ogynsamma utfall, som självmord, kriminalitet eller drogmissbruk lika träffsäkert som den så kallade g-faktorn, ett mått på intelligens, förutspår till exempel hög utbildningsnivå. 

De mest hängivna HiTOP-förespråkarna tänker att det kan ersätta DSM, förklarar Erik Pettersson. Själv föreslår han att p-faktorn används som ett komplement. 

– Det är inte mer komplicerat än att man kombinerar olika mått på psykisk ohälsa och räknar ihop en persons riskpoäng. Ett högt p-värde visar att personen kan behöva mer stöd, även om hen har samma diagnos som någon annan, säger han. 

Symtomnätverk ger en helhetsbild

Även Lars Klintwall, klinisk psykolog och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, menar att transdiagnostiska problem exempelvis med känsloreglering är lovande att studera, och att man bör se dem som bitar i ett större pussel. 

– En enskild patient har ofta många problem samtidigt, och problemen interagerar både med varandra och med patientens kontext. Utmaningen för framtidens diagnostik är att vi vill både fånga in den här komplexiteten, och samtidigt vaska fram vad olika patienter har gemensamt så att vi kan generalisera mellan dem, säger han. 

Lars Klintwalls förslag till lösning är symtomnätverk. Grunden är iakttagelsen att ett symtom kan förvärra ett annat. 

– Om du till exempel har symtomet fokusproblem och symtomet sömnbesvär, så är det rimligt att tro att symtomen hänger ihop. Det behöver inte bero på någon underliggande sjukdom, utan man kan helt enkelt få fokusproblem av sömnbesvär, säger Lars Klintwall. 

Genom att kartlägga en individs symtom i ett nätverk går det att få syn på hur de påverkar varandra. Av särskilt intresse är ”loopar”, onda cirklar av symtom som vidmakthåller varandra. Det är dessa som en behandlingsinsats bör inriktas på att försöka bryta. 

– Det behöver inte vara symtom i DSM:s mening. För tonåringar är till exempel prokrastinering av skolarbete ofta en del av den vidmakthållande loopen. 

Genom att jämföra många individers nätverk tänker sig Lars Klintwall att det sedan går att leta efter vanliga vidmakthållande loopar. För vissa interaktioner kan det vara intressant att studera den biologiska grunden, tror han. 

– Vi vet att biologi och miljö samverkar, men det är ofta luddigt hur det går till när man pratar om en bred diagnos. Symtomnätverk öppnar för möjligheten att studera specifika mekanismer på ett strukturerat sätt, säger han. 

Attraktiv teori men praktiskt besvärligt

Lars Klintwall tycker att symtomnätverk är attraktiva i teorin – men än så länge besvärliga i praktiken. En vanlig metod för att undersöka sambanden är tidsserieanalyser på individnivå. Men forskarna behöver reda ut vilka symtom som ska vara med i nätverken och på vilken tidsskala de interagerar. Det kanske exempelvis tar flera veckor innan stillasittande leder till trötthet, men bara några minuter för ångest att aktivera självmordstankar. Allt behöver mätas och infogas i samma nätverk – och hur gör man det? 

Lars Klintwall undersöker i sin forskning om nätverk i stället kan byggas utifrån självskattningar av orsaker. 

– Vi testar det här på olika grupper, som tonåringar och patienter med psykos, långvarig smärta eller riskfyllt drickande. En preliminär version av metoden finns tillgänglig för de som vill testa på sina patienter, säger han. 

Symtomnätverk är en ganska ny idé, men enligt Lars Klintwall finns det ett par studier som har visat att de kan hjälpa patienter genom ökad individualisering av behandling, exempelvis vid ätstörningar. Men det är ingen revolution på gång – än. 

– Det vore förhastat att byta ut DSM i dagsläget, men vi måste fortsätta undersöka alternativen tills vi hittar något som levererar bättre, säger Lars Klintwall.