Länge leve levern!

Text: Annika Lund, först publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 4 2023

Levern sitter högt upp i buken, skyddad bakom revben vid sidan om magsäcken. Större delen är placerad i höger kroppshalva men en utstickande nos når över till bukens vänstra del. Det är ett stort organ, normalvikt är mellan 1,2 och 1,5 kilo. 

Mystik omger denna bruna bjässe. Till exempel har den svårbegripligt stor överkapacitet. Det går att ta bort fyra femtedelar, kanske mer, utan att levern tappar i funktion. Den kan dessutom återskapa sin förlorade del. Därför kan en levande person skänka en bit av sin lever för transplantation. Båda delarna växer till sig, hos såväl givare som hos mottagare. Detta görs dock vanligen bara om det är ett barn som behöver en ny lever och under 2022 genomfördes ingen levertransplantation i Sverige med levande givare.

Men denna överkapacitet har en otäck baksida. En lever kan oupptäckt vara mycket allvarligt sjuk. En tyst och smygande nedbrytning kan pågå utan tecken på leversjukdom och utan magont – vi har ingen känsel i levern. När symtomen sedan kommer, då kan skadan vara långt gången, i värsta fall obotlig och dödlig. 

Hannes Hagström har gjort en genomgång av trender kring leversjukdom i Sverige mellan åren 2005 och 2019. Vissa sjukdomar har blivit mindre vanliga. Till exempel lanserades nya, botande läkemedel mot hepatit C under den undersökta perioden. Som en följd får allt färre svenskar skrumplever på grund av denna virussjukdom, som i Sverige sprids främst när personer injicerar droger och delar sprutor.

Andra sjukdomar har blivit vanligare. Dit hör autoimmun hepatit, en sjukdom där orsaken inte är inringad. Forskarna har heller ingen förklaring till ökningen men konstaterar att den har noterats i flera andra länder. 

Fettlever ökar kraftigt

Men den mest slående trenden är att leversjukdom med livsstilsrelaterade orsaker ökar kraftigt – mycket kraftigt. Cirros till följd av alkoholmissbruk ökade med 47 procent under perioden, skrumplever till följd av övervikt eller fetma med 87 procent. Sådan här skrumplever, orsakad av alkohol eller kost, är de vanligaste skälen till död i leversjukdom. Även levercancer ökar under perioden.

Siffrorna återspeglas i statistik om transplantationer. Under 2022 var alkoholorsakad skrumplever den vanligaste orsaken i de nordiska länderna till att någon behövde byta lever, enligt statistik från samordningsorganisationen Scanditransplant. Andra vanliga skäl var primär levercancer och sjukdomen PSC, primär skleroserande kolangit. 

Men forskarna tror att det kommer att ske ett skifte här. I till exempel USA är en mycket vanlig orsak till levertransplantation att någon har fått en skrumplever till följd av övervikt eller fetma. Och sannolikt kommer den här vägen till leverbyten att bli vanligare även i Sverige, enligt forskarna. 

Det tar många år att utveckla en skrumplever från en fettlever. Och enligt studien av Hannes Hagström ökade fettlever som ännu inte hunnit bli skrumplever, orsakad av övervikt eller fetma, med 217 procent mellan åren 2005 och 2019.

Siffrorna omgärdas dock av osäkerheter. De bygger på vad läkare har rapporterat in till Socialstyrelsens register. Egentligen är det ingen som vet hur många svenskar som har fettlever till följd av övervikt eller fetma – och därför inte heller hur mycket vanligare det har blivit.

Men det är mycket vanligt. Enligt skattningar har var fjärde vuxen person en förfettad lever till följd av övervikt eller fetma, på global nivå. 

Hannes Hagström berättar om en undersökning som gjordes i Dallas i USA där 2 300 personer ur normalbefolkningen undersöktes med MR-kamera, som gör det möjligt att visuellt bedöma hur stor del av levern som består av fett. Mer än fem procent anses vara fettlever. Och i Dallas visade sig var tredje person i den friska normalbefolkningen ha fettlever, utan att veta om det. 

– Men i Dallas är det vanligare med fetma än vad det är i till exempel Sverige. Om man översätter siffrorna till svenska förhållanden kring fetma är det rimligt att tro att ungefär en miljon vuxna svenskar har fettlever. Men det är en grovt tillyxad skattning, säger Hannes Hagström.

Inte farligt i sig - men en riskfaktor

En fettlever är i sig inte farlig att leva med, förklarar han. En i övrigt normal fettlever som inte har tecken på inflammation kan liknas vid ett lätt förhöjt blodtryck – det är en riskfaktor för sjukdom, inte en sjukdom i sig.

– Ett lätt förhöjt blodtryck ger inga symtom som patienten märker. Men några kommer att få ett högre blodtryck som sedan för en minoritet kan leda till en stroke. Det är ungefär likadant med fettlever – den är i sig inte en sjukdom, men för en mindre grupp startar ett förlopp som kan leda till allvarlig leversjukdom, säger Hannes Hagström. 

Det är när inflammationen kommer in i bilden som fettlever kan bli farligt för hälsan. När inflammationshärdarna läker ut omvandlas de till ärrvävnad, fibros. Det sker i en fortlöpande process som pågår så länge som det som retar levern finns kvar. Tar man bort alkohol, fett eller virus avstannar processen – och den magiskt återskapande levern kan återhämta sig. 

– Men om det redan är skrumplever går det inte att komma tillbaka till en helt frisk lever igen. Samtidigt visar även en skrumplever tecken på viss läkning, säger Hannes Hagström. 

Alla med fettlever utvecklar dock inte inflammation. Enligt forskarna spelar genetiska faktorer roll här, men varför vissa lever friska liv med en fettlever medan andra rör sig mot en skrump­lever är en stor forskarfråga. 

Enligt Hannes Hagström kommer uppskattningsvis högst fem procent av den miljon svenskar som har fettlever att så småningom få skrumplever. Siffrorna är vaga, inte minst eftersom det är oklart hur många som egentligen har fettlever. 

Utmaning att förebygga skrumplever

Men knäckfrågorna är konkreta: Hur förstår man vems fettlever som kommer att bli en skrumplever? Och hur hittar man dessa personer innan dess? 

– Ja, där står vi inför en stor utmaning. Det skulle kunna beskrivas som att hitta en nål i en höstack. Men vi har ändå vissa rutiner på gång, säger Hannes Hagström.

Det tar flera decennier att gå från fettlever till fullt utvecklad cirros, där risken för levercancer är kraftigt förhöjd. Och även en skrumplever går att leva med i många år, symtomfritt – även cirros är en sjukdom med olika stadier. 

Kroppen kan till en början kompensera för de brister som finns i levern. Det kan ske till exempel genom att nya vägar uppstår för det rikliga blodflöde som passerar genom levern – varje minut ska ungefär en femtedel av blodvolymen slussas genom denna centralt placerade jätte. Men vid skrumplever kan passagerna vara trängda. Det märks på andra delar av kärlträdet, som påverkas av övertryck. Små kärl i matstrupe och magsäck kan expandera, utveckla bråck och bli sköra. Allt detta kan ske i lönndom, i en skrumplever som fortfarande fungerar. 

Men plötsligt kan ett sådant kärl brista i en så kallad varixblödning. Det är en livshotande händelse där patienten börjar kräkas stora mängder blod och behöver akut vård. Andra allvarliga komplikationer är så kallad ascites, som betyder att det läcker vätska ut i buken. Det kan handla om stora volymer, kanske tio liter, ibland ännu mer. Patienterna kan också bli akut förvirrade, grovt förklarat av att levern inte längre har kvar sin avgiftande funktion vilket driver neurotoxicitet och påverkar hjärnan. Dessutom kan patienterna få svåra infektioner. Allt detta är tecken på att kroppen inte längre klarar av att kompensera för leverns brister. 

– Att ha dekompenserad levercirros är en vändning i sjukdomsbilden. I det här läget krävs en levertransplantation för att säkra överlevnaden, säger Hannes Hagström. 

Enligt en skånsk studie från 2016 fick över hälften av patienterna med skrumplever sin diagnos på en akutmottagning, dit de kommit för till exempel ascites eller varixblödning. Innan dess har de, som det verkar, gått omedvetna om det allvarliga läget för den egna levern. 

Enligt det nationella vårdprogrammet för levercirros dör ungefär 1 400 svenskar per år till följd av skrumplever. Enligt samma källa har mellan 5 500 och 9 000 svenskar kontakt med vården på grund av skrumplever varje år. 

Det finns fler symtom på allvarlig leversjukdom. Kraftig trötthet och svår klåda är exempel. Klådan förekommer framför allt hos dem som har problem med gallflödet och kan vara närmast invalidiserande – det kliar kraftigt, utan paus, så att det inte går att sova. Ibland är kraftig klåda huvudindikation för transplantation, framför allt för patienter med PSC.

Test kan skatta fibrosrisk

När det handlar om leversjukdom till följd av levnadsvanor jobbar leverläkarna mot ett tydligt mål: de vill fånga upp dem som har etablerad fibros, på väg mot cirros – innan en skrumplever har hunnit utvecklas. Ett av verktygen är ett test, kallat FIB-4. Det går att använda inom primärvården och ger en grov skattning av hur troligt det är att avancerad fibros föreligger.

– FIB-4 bygger på blodprover som kostar mycket lite. Det kan vara värt att göra på patienter där det finns anledning att misstänka fettleversjukdom, säger Hannes Hagström. 

Dit hör de som har hög alkoholkonsumtion. Men när det gäller övervikt och fetma finns anledning att nyansera bilden. Även normalviktiga personer kan ha en fettlever med fibrosutveckling, förklarar Hannes Hagström. Det rör sig då vanligen om personer med liten muskelmassa och stor mängd bukfett, något som kan falla ut som normalvikt vid en BMI-beräkning. 

Enligt en klarnande bild drivs den här typen av fettleversjukdom väldigt ofta av det som kallas det metabola syndromet. I det ingår ett stort midjemått och insulinresistens, som är ett förstadium till typ 2-diabetes. Det gör även höga blodfetter och högt blodtryck. Stillasittande och rökning bidrar till tillståndet.

Det metabola syndromet är dåligt för levern

Det finns alltså flera vägar fram till en sjuk fettlever, där mer och mer frisk vävnad omvandlas till fibros. Fetma med högt BMI är en väg. Det metabola syndromet är en annan, etablerad typ 2-diabetes en tredje. 

Ett kortfattat budskap kan summeras så här: ju fler komplikationer som är kopplade till fetma och stort midjemått, desto större är risken att levern far illa. Personer med etablerad typ-2 diabetes är särskilt sårbara. 

Mer flerordigt kan man säga så här: det metabola syndromet ökar risker för flera sjukdomar, som njursjukdom, hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes. Även leversjukdom kan läggas till listan – fettlever med fibrosutveckling är leverns manifestation av det metabola syndromet. 

Det här är inte tillräckligt känt. Varken inom vården eller i allmänheten. 

Hannes Hagström har ett konkret råd:

– Om man har fetma, typ 2-diabetes eller hög alkoholkonsumtion, då kan man be sin primärvårdsläkare att göra ett FIB-4-test. Det är i enlighet med de riktlinjer vi har för levercirros, säger han.

Om testet väcker misstanke om allvarligare fibros, av grad 3 eller 4 enligt stadieindelningen, rekommenderas en särskild ultraljudsundersökning. Den kallas elastografi och görs med en så kallad fibroscan. Då ligger patienten på rygg och via ”knackningar” på magen kan man bedöma hur stel levern är. En lever med mycket fibros är stel som en parmesanost, en frisk dallrar som en tvättsvamp.

– Det här är ett sätt att via primärvården fånga upp fettlever med fibrosutveckling hos personer som är symtomfria. Det ökar möjligheterna att bromsa en utveckling mot cirros, ger en möjlighet att få till nödvändiga livsstilsförändringar eller sätta in läkemedel för att uppnå en viktminskning, säger Hannes Hagström. 

En ny modell för screening

Han har också undersökt en ny modell för screening riktad specifikt mot personer med typ 2-diabetes. Inom ramen för en studie placerade forskarna ut en fibroscan på en mottagning för ögonbottenfotografering, något som personer med typ 2-diabetes regelbundet bör göra. Vid kallelsen till fotograferingen erbjöds patienterna att få sin lever undersökt och frågan upprepades när de kom till mottagningen. Tre av fyra tillfrågade tackade ja. Det blev strax under tusen personer. Hälften av dem hade fettlever och fem procent hade ökad leverstelhet, vilket talar för fibrosbildning.

– Personer med diabetes får regelbundet njurar och ögonbottnar undersökta för att förebygga komplikationer, men leverhälsa tas inte upp i de aktuella riktlinjerna för diabetesvård. Det här är ett av flera exempel på att även vården behöver bli mer uppmärksam på leverhälsa, säger Hannes Hagström.

Men fibroscan-maskiner är dyra och saknas på många håll inom primärvården. Utplaceringen på en mottagning för ögonbottenundersökningar gjordes inom ramen för en studie. Och även när man lyckas hitta personer i detta skede – vilken behandling finns att erbjuda? 

I dag finns inga läkemedel för fett­lever­sjukdom. Det är upp till patienten att göra förändringar kring kost och motion, med målet att gå ned i vikt. Det är medelhavsdieten eller de nordiska näringsrekommendationerna som gäller, där nyttiga fetter, mer grönsaker, fullkorn och fisk står i fokus. Detta i kombination med mer fysisk aktivitet. 

– Det här är patienter som bör gå ned i vikt av flera skäl, de kanske redan har typ 2-diabetes eller andra sjukdomar, så de har redan fått kostråd och information om fysisk aktivitet. Men det händer att patienter blir extra motiverade när de får höra om risken för cirros, säger Hannes Hagström.

I riktlinjerna för cirros rekommenderas en tioprocentig viktnedgång vid fettleversjukdom. Det kan ta bort fett ur levern, bromsa fibrosutveckling och i vissa fall kan levern återhämta sig. Fysisk aktivitet rekommenderas också. Det verkar ha effekt på mängden fett i levern, även om det inte leder till viktnedgång. I riktlinjerna nämns också läkemedel mot fetma samt fetma­kirurgi.

– Att så många har ohälsosamma levnadsvanor är ett större problem som ingen enskild läkare eller forskare kan få bukt med. Om vi på allvar vill komma åt problem som har att göra med övervikt och fetma krävs politiska åtgärder. Det behöver bli enklare och mer självklart att röra på sig och äta enligt de rekommendationer vi har, säger Hannes Hagström.