Därför mår du illa - och så kan det behandlas

När vi står där böjda och hulkar fram maginnehåll kanske vi inte tänker att vår förmåga att kunna kräkas i grunden är en evolutionär försvarsmekanism. Men så är det. Också många djur kan spy om det behövs. Detta är en viktig funktion, enligt Lennart Svensson, anknuten forskare vid institutionen för medicin, Solna vid Karolinska Institutet samt professor emeritus vid Linköpings universitet. 

– Man ska inte se illamående och kräkningar som någonting dumt egentligen. Det ger en signal till oss om att det vi håller på med inte är bra. Om vi åker karusell och börjar må illa kommer vi inte vilja fortsätta, om vi har ätit någonting dåligt kommer vi att kräkas, säger han. 

Lennart Svensson har länge forskat på vinterkräksjuka. Viruset hinner inte ens föröka sig i tarmen innan signalmolekylerna hunnit tala om för hjärnan att det är dags att göra sig av med det som hjärnan tolkar som gift. Kaskadkräkningarna kommer nästan alltid före diarrén. 

– Vid vinterkräksjuka vet vi att viruset frisätter serotoninmolekyler i tarmen, som binder till mag-tarmkanalens så kallade enteriska nervsystem – och till vagusnerven, som leder upp till hjärnan, säger han. 

Medan kräkningar är objektiva och mätbara är illamående en subjektiv känsla som kan variera i styrka – från en vag förnimmelse av olust till ett häftigt behov av att göra sig av med sitt innanmäte. Man kan gå runt länge och må halvilla utan att spy. 

Kvinnor mer lättäcklade

Vi människor är också olika äckelmagade, vilket har både med miljö, genetik – och beteende att göra, enligt Supreet Saluja, postdoktor vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. 

En del känner sig äcklade och svagt spyfärdiga av blotta tanken på till exempel avföring – eller sjukdomssmitta. 

– Typiskt sett är kvinnor mer lättäcklade, åtminstone när det kommer till att föreställa sig hur äckligt någonting kan vara, säger hon. 

Samma hjärnområde som är inblandat i smärtbearbetning och utvärdering av hot, en del som kallas insular cortex, tros också vara inblandat vid upplevelser av äckel. Men exakt vad som händer i hjärnan är outforskat. 

Inte bara hur lätt man känner äckel utan också hur mycket äcklet oroar varierar. Under pandemin, då vi alla fick rådet att tvätta händerna mer noggrant – för att det fanns ett verkligt hot – ökade också andelen personer med OCD-liknande symtom i hela populationen. OCD betyder tvångssyndrom och personer med en subtyp av OCD kan vara rädda för att ta i dörrhandtag eller uppleva rena saker som kontaminerade. 

– Personer med OCD kan känna lättnad när de tvättar händerna eller ägnar sig åt andra hygienbeteenden, säger Supreet Saluja. 

Äckelkänslor hos personer med OCD behandlas inte så enkelt med traditionell exponeringsterapi. Två andra behandlingar kan dock hjälpa - den ena metoden går ut på att man presenterar till exempel ett dörrhandtag tillsammans med en härlig doft. Den andra går ut på att man ska tänka att saker som man behöver röra inte bara är äckliga och negativa utan också har en positiv funktion, förklarar hon. 

Känsligheten för äckel är ofta inte stabil över tid, ofta blir vi mindre lätt-äcklade med ökad ålder. 

– Och studier på medicinstudenter, som följts över tid, visar att äckel inför döda kroppar och kroppsvätskor minskar kraftigt under deras utbildning, säger hon. 

Det är i alla fall vad studenterna säger. Men det finns utmaningar med att studera subjektiva upplevelser. Ett annat exempel är undersökningar av hur många som drabbas av postoperativt illamående. Ska man räkna enbart de som kräks, de som plågas av illamående men inte spyr – eller också inkludera de som bara har en förnimmelse av illamående? 

Att det är vanligt att drabbas av illa-mående efter att ha opererats under narkos är känt. Exakt vad det är som triggar detta mående vet man inte, men om man är under narkos under en längre tid är risken högre. Ju längre operationen varar, ju större risk för illamående. 

Bukkirurgi samt operation av bröst eller öron-näsa-hals har setts öka risken, liksom plastikkirurgi. Studier visar också att kvinnor, personer under 50 år, personer som tidigare upplevt operationsillamående samt icke-rökare har en ökad risk. Operationer som associeras med mer smärta efter operation och högre doser av smärtstillande kan också ge mer illamående. 

Jan Jakobsson, adjungerad lektor vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, avdelningen anestesi och intensivvård, har länge försökt ta reda på hur man kan förebygga illamående hos personer som opererats under narkos. 

För ett par år sedan visade Jan Jakobsson och hans kollegor att kvinnor som opererat gallblåsan och som fått en näringsdryck innan operationen samt ett tuggummi kort tid efter att de vaknat ur narkosen fick en betydligt snabbare återhämtningstid jämfört med en kontrollgrupp. 

– Skräddarsydd narkos, så att doserna av narkosmedel inte blir för höga, men också att man utnyttjar ickeopioida smärtstillande så långt det går, har också setts minska risken. Fast garantier för att slippa post-operativt illamående finns inte, säger Jan Jakobsson. 

Det har överlag varit svårt att få fram riktigt bra verksamma substanser och behandlingar mot illamående – oavsett om det handlar om att få bukt med postoperativt illamående, tarmar i olag eller ett rubbat balanssinne. 

– Det finns inte ett enda läkemedel som tar bort alla symtom, säger Lennart Svensson. 

Det finns flera läkemedel som blockerar olika signaleringsvägar som kan ge illamående, exempelvis serotoninreceptorblockerare eller substans p-blockerare, som används vid kemoterpi. Men ingen medicin kan sätta stopp för allt slags illamående. 

Saknas kunskap om graviditetsillamående 

Ett annat tillstånd som framkallar illamående är graviditet. Vid extremt graviditetsillamående tar man idag till läkemedel som används vid andra illamåendetillstånd – som histaminblockare. Problemet är att alla inte blir hjälpta. Idag vet man inte ens vilken behandling som är mest effektiv på gravida. För att svara på frågan gjorde Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, i fjol en utredning. De landade i slutsatsen att det saknas svar. 

– De studier som finns är för små och för få och har låg tillförlitlighet. Vi såg en tendens till att akupressur i kombination med standardvård, alltså läkemedel mot illamående, möjligen kan vara effektivt, det är allt, säger Hanna Ulfsdottir, barnmorska och biträdande lektor vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet, samt en av de sakkunniga i SBU-utredningen. 

En orsak till att man inte fick ett bättre underbyggt resultat är att den internationella definitionen för extremt graviditetsillamående dök upp först 2021. Utan definition är det svårt att jämföra studier. Nu är det fastslaget vad extremt graviditetsillamående innebär: Symtom före graviditetsvecka 16, med illamående och kräkningar, varav minst den ena av allvarlig grad, oförmåga att äta eller dricka normalt samt kraftig begränsning i dagliga aktiviteter. 

– Att det nu finns en definition underlättar. Nu kommer forskningen kunna bygga på evidensbanken och ställa behandlingar mot varandra, säger Hanna Ulfsdottir. 

Eftersom en gemensam definition har saknats är det också oklart hur många som egentligen drabbas – men någonstans mellan 0,3 och 3 procent av alla gravida tror man mår så här dåligt. Extremt graviditetsillamående innebär stora kostnader för samhället. 2021 blev 5 600 gravida kvinnor sjukskrivna på grund av kräkningar, 3 300 av dem var sjukskrivna i minst 60 dagar. Många är också så uttorkade att de måste vårdas på sjukhus med dropp. 

– Det finns också mycket lidande i detta, det finns studier som visar att kvinnor avbryter sin graviditet för att de inte står ut eller avstår från att skaffa fler barn – ändå vet man väldigt lite om varför vissa drabbas så hårt, säger hon. 

– Mycket tyder på att det finns en koppling till graviditetshormoner, framför allt HCG, det hormon som mäts i graviditetstester. Tvillinggraviditeter, där HCG-nivåerna är högre, ger ofta mer illamående, säger Hanna Ulfsdottir. 

Man tror också psykosociala och genetiska faktorer kan spela roll, förklarar hon. 

Vissa skyddade mot vinterkräksjukan

Vid vinterkräksjuka– som i 80 procent av fallen beror på norovirus, är det känt att genetiken spelar en viktig roll. De flesta av oss blir sjuka av norovirus, men inte alla. Hos vissa av oss saknas cellreceptorn för viruset. Det betyder att man varken kan bli infekterad eller sprida smittan vidare. 

– En mutation i enzymet FUT2 på kromosom 19 ger i det närmaste totalt skydd mot infektion om man har två muterade genkopior, säger Lennart Svensson. 

Mutationen, som en av fem västerlänningar bär på, är sannolikt minst 40 000 år gammal och skyddar mot den norovirus-stam som är vanligast. 

Att ett vaccin mot vinterkräksjuka skulle sitta fint för alla utan mutationen är det många som håller med om. 

Men att ta fram ett vaccin har inte varit enkelt. Det kanske inte är så konstigt, inte ens den naturliga immuniteten varar särskilt länge, viruset finns i många varianter – och dessutom är det föränderligt. Forskare har försökt och misslyckats gång på gång. 

– Men nu finns fyra vaccinkandidater under utveckling. De som har kommit längst är proteinbaserade vaccin som administreras oralt eller med en injektion. De ger ett starkt immunsvar, men det är oklart om de verkligen skyddar mot sjukdom, säger Lennart Svensson.