Utredning om julens fryshaveri på Neo
Under julhelgen inträffade ett fryshaveri i Neo-byggnaden på KI:s campus Flemingsberg. Den automatiska påfyllningen till kryotankarna av flytande kväve avbröts av okänd anledning. Följden blev att temperaturen i 16 av 19 kryofrysar steg och stora mängder biologiskt forskningsmaterial har förstörts. Nu pågår en utredning med interna och externa experter som ska ta reda på hur detta haveri har kunnat ske.
På kvällen den 22 december skulle nivån av flytande kväve i kryotankarna på Neo rutinmässigt fyllas på från en extern tank. I dessa kryotankar förvaras biomaterial och cellinjer från ett flertal institutioner.
Den automatiserade påfyllningen av kväve gör så att rätt temperatur på -190 °C kan hållas i de 19 isotermala tankarna, kryotankarna.
Av ännu okänd anledning fungerade inte flödet från den yttre lagringstanken denna kväll och temperaturen steg i 16 kryotankar.
Automatiskt larm
Kryotankarna klarar att hålla tillräcklig frystemperatur i upp till fyra dygn utan påfyllning. Under julhelgen stod tankarna utan påfyllning i fem dygn vilket gjorde att temperaturen i behållarna steg.
– När kväveflödet upphörde den 22 december skulle ett automatiskt larm gå ut, både med e-post och sms, till registrerade ägare till material som finns i frysarna. Driftstörning i larmenheten ledde dock till att utskicken inte fungerade som de skulle, säger Elisabeth Raschperger, forskare och föreståndare för Neo.
Hon berättar att det har funnits en historia av falsklarm från frysar och kryotankar på Neo, delvis orsakade av för känslig inställning för när larm ska gå ut.
Under 2023 gjorde larmleverantören en genomgång av larmsystemet. I november 2023 godkändes systemet för fortsatt drift.
Felsökning av leverantörer
När Neos serviceteam den 27 december fick information om vad som hänt var en tidig åtgärd att kalla in berörda leverantörer för att felsöka ventiler, rördragning och kärl för tryckreglering. Även larmet testades.
– Företagen gick igenom varje del av systemet och hittade inga fel eller indikationer på felaktig eller trasig utrustning, med undantag av sms-larmet. Vi har också gått igenom driftloggen för den externa kvävetanken för oktober, november och december och påfyllningen har fungerat felfritt, sammanfattar Elisabeth Raschperger.
Institutioner som påverkas
Ur ett forskningsperspektiv är institutionen för medicin, Huddinge (MedH), den verksamhet som har drabbats hårdast men även forskare vid BioNut har drabbats.
– Vid MedH har särskilt forskningsområdena hematologi,
endokrinologi och kardiologi drabbats av haveriet. Det handlar om en mycket stor mängd oersättligt forskningsmaterial med prover, cellinjer och biomaterial som har samlats in under decennier, säger professor Petter Höglund, prefekt på MedH. Han fortsätter:
– Nu jobbar de berörda forskargrupperna med att inventera förlusternas fulla omfattning. De analyser som gjorts hittills talar sitt tydliga språk: Haveriet kommer få långtgående konsekvenser för institutionens forskning inom de drabbade områdena.
Medarbetarna på Neo, BioNut och MedH får löpande information om det inträffade och vad som görs för att utreda händelsen. De får även krisstöd från HR.
Händelseutredning av experter
Under ledning av Magnus Håkansson, säkerhetschef vid KI, drivs nu en utredning med uppgift att se till att liknande händelse inte kan ske igen.
Utredningens uppdrag är att kartlägga och analysera händelsen samt att se över hur KI kan bygga hållbara och robusta strukturer och system framöver. Utredningens perspektiv är organisation och teknik, inte individer.
I utredningsgruppen ingår interna och externa experter. Bland de senare finns Leif Asplund, teknisk konsult, en representant för regionens biobank, sakkunniga från företagen med del i kryofrysanläggningen, samt två experter från El-jouren som utreder för försäkringsbolaget.
– KI:s ledning tar händelsen på allra största allvar. Säkerhetschef Magnus Håkansson leder haverikommissionen som ska gå till botten med alla aspekter av det inträffade, ta reda på orsakerna och säkra att inget liknande kan hända igen, säger professor Maria Eriksdotter, tidigare dekan vid KI Syd.
För medarbetarna på Neo är haveriet ytterligare en utmaning utöver den pågående integrationen av BioNut med MedH.
– Det är av yttersta vikt att alla frågor om olyckan får svar som kan bidra till att forskningsmiljön på hela KI blir enhetlig, stabil och likvärdig, säger professor Janne Johansson, prefekt vid BioNut och ordförande för Neos styrgrupp.
Petter Höglund delar Janne Johanssons förhoppning.
– Det finns anledning för KI som helhet att se över skyddet av ovärderligt biomaterial, och utveckla ett harmoniserat sätt att jobba med dessa strukturer. Kan den här händelsen bidra till det är något vunnet, säger Petter Höglund.
I avvaktan på utredningens rapport är det viktigt att inte förvärra en redan svår situation.
– Det cirkulerar rykten om att haveriet skulle orsakats av medvetet sabotage. Jag vill betona att det i dagsläget inte finns några sådana indikationer, och vädjar till alla att avvakta utredningens kommande slutsatser, säger Elisabeth Raschperger.
Hon får medhåll av Maria Eriksdotter.
– Vi måste invänta resultaten av haveriutredningen, vilken skall genomföras skyndsamt. Ett samordnat och robust system för hela KI måste byggas upp så att detta aldrig händer igen. Vi måste också i ord och handling stötta våra kollegor som förlorat år av hårt arbete och omfattande och unika forskningsmaterial, avslutar Maria Eriksdotter.