Flera orsaker till fryshaveriet visar intern rapport

– Vi som har deltagit i utredningen har gjort allt för att ta reda på vad som har hänt. Utmaningen har varit att dokumentation inte har funnits i alla delar, eller att befintlig dokumentation inte har diarieförts, säger säkerhetschef Magnus Håkansson.

Teknik: Stängd ventil efter påfyllning 

Den tekniska delen av utredningen visar att tillförseln av flytande kväve till kryotankarna stoppades när en ventil på bulktanken stängts under förmiddagen den 22 december i samband med ett servicearbete som utfördes av en extern tekniker. 

När servicearbetet var slutfört meddelade teknikern att larmet skulle återställas, men detta skedde inte och ventilen förblev därför stängd, vilket fick till följd att tillförseln av kväve stoppades. 

Utredningen visar att SMS och mejl med information om larm skickades ut till de telefonnummer och mejladresser som registrerats för detta. Det finns dock inget underlag som kan bekräfta att SMS verkligen har levererats till mottagarna. 

Medarbetare i serviceteamet i Neo har bekräftat att de har mottagit SMS om larm. Men eftersom det pågick ett servicearbete vidtogs inga åtgärder.

Utredningen utesluter att haveriet skulle vara ett sabotage. 

Organisation: Oklara ansvarsförhållanden

Utredningens granskning av de organisatoriska orsakerna visar att haveriet till vissa delar kan härledas nästan nio år tillbaka i tiden. Då började projekteringen av Neo-byggnaden med en KI-intern projektledare. 

Utredarna pekar på att det finns en process för dokumentation och diarieföring av byggprojekt på KI:s fastighetsavdelning. Men för Neo-projektet har man av okänd anledning frångått den rutinen. 

Det finns heller inga anteckningar från de möten som genomfördes under projekteringstiden med berörda prefekter och verksamheter, då bland annat funktionskrav och behov avseende lokalerna diskuterades. 

Utredarna slår fast att det saknas viktig dokumentation i samband med fastighetsavdelningens överlämning av Neo-byggnaden till verksamheten 2018. Bland annat om risker kring kväveverksamheten och i händelse av utebliven leverans av kväve. 

Frågor om dagliga driften

Rapporten lyfter en rad frågetecken kring den löpande förvaltningen av fryshotellet på Neo. I begreppet "hotell" ligger att respektive forskargrupp har haft ett eget ansvar för såväl installation av kryofrysar som att administrera larmpunkter. 

– I backspegeln är det tydligt att formerna för drift och förvaltning av fryshotellet byggde på förtroende mellan parterna, och att troligen ett för stort ansvar har lagts på forskargrupperna. Något som i de övriga faciliteterna legat mer på de större serviceteamen. Tyvärr har det med tiden resulterat i en otydlighet där den ena handen inte vet eller har frågat om vad den andra gör. Det är utan tvekan oerhört olyckligt även om avsikterna från alla inblandade hela tiden har varit de allra bästa, säger Matti Sällberg, dekan för KI Syd. 

De provsamlingar som förstörts uppskattas bestå utav 34 400 biobanksprover, 3 800 prover ifrån djurmodeller, 2 600 prover ifrån cellinjer och 6 300 prover med manipulerade/editerade cellinjer. 

Åtgärder: Behövs utsedda systemägare

Utredningsgruppen konstaterar att haveriet inte inträffade på grund av en enskild händelse eller felkälla utan en kombination av flera. 

I rapporten presenteras en rad rekommenderade åtgärder som framför allt handlar om att skapa en robust frysinfrastruktur vid KI med tydlig ansvarsfördelning för att undvika allvarliga följder av enstaka felhandlingar. 

Det ska till exempel framgå vem som är ansvarig för att säkerställa att personal som hanterar frysarna får adekvat utbildning, och vem som har ansvar för regelbundet underhåll, riskanalys och kontinuitetsplan. 

Utredningen rekommenderar också ett mer centralt och gemensamt arbetssätt för en robust verksamhet. Bland annat bör det finnas en särskild dygnet runt-jour för fryshotell och andra verksamhetskritiska delar. 

Extern granskning nästa steg

I och med att den interna utredningen är klar, tar den externa expertgruppen vid. Den leds av Anna Beskow, chef för Uppsala Biobank vid Uppsala universitet, som ska göra en oberoende granskning.

I uppdraget ingår att ytterligare fördjupa analysen av hur KI säkrar robusta strukturer för verksamhetskritiska system. Utredarna har också möjlighet att vid behov göra kompletterande intervjuer och undersökningar. 

KI:s utredning kommer också att granskas av tillsynsmyndigheten IVO, polisen och Kammarkollegiet.

– Vissa åtgärder kan vi sätta i gång med parallellt med den externa granskningen av fryshaveriet, vilka det blir återstår att se först när vi i ledningen har studerat utredningens rapport och analyserat vilka åtgärder som kommer att krävas. Det som har hänt är allvarligt för KI och särskilt för de drabbade forskarna. Därför måste målet vara att säkerställa att liknande händelser inte ska kunna ske igen – varken i Neo eller någonstans på KI, säger Annika Östman Wernerson.

När det gäller ersättnings- och försäkringsfrågor pågår en inventering av vilka kostnader som är kopplade till fryshaveriet.

– Det är något vi behöver titta på först. Så den frågan ses över och vi får återkomma om det när inventeringen är klar, säger rektor.