Drömmen om att få bli någons förälder

Det är dock ett vanligt missförstånd att infertilitet skulle vara något som främst drabbar den rikare världens kvinnor. Tvärtom verkar andelen infertila par vara ungefär lika hög i olika samhällen, ungefär 10 till 15 procent, med vissa undantag. Det berättar Andres Salumets, professor i reproduktiv medicin vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet.

– Däremot skiljer sig orsakerna till infertiliteten åt. I Europa och andra välfärdsländer är ålder det vanligaste skälet till svårigheter med att bli gravid. I andra länder är det vanligare att infertiliteten beror på infektioner eller skador som uppstått i samband med tidigare förlossningar, säger Andres Salumets.

Han förklarar att så kallad sekundär infertilitet, där en kvinna först fött barn men sedan inte kan bli gravid på nytt, kanske till följd av skador under förlossningen, är mer utbredd i länder med lägre välfärd. I Sverige, och andra välfärdsländer, är det vanligare att vilja ha hjälp redan med det första barnet.

Den första bebisen som kom till genom provrörsbefruktning, Louise Brown, föddes 1978. År 2010 hade fyra miljoner barn hunnit födas med hjälp av tekniken och då fick forskaren bakom tekniken, Robert Edwards, Nobelpriset i fysiologi eller medicin.

Sex miljoner provrörsbarn

Sedan dess har ytterligare ungefär sex miljoner provrörsbarn hunnit födas. Under 2019 blev drygt 4 800 svenska barn till med hjälp av provrörsbefruktning, IVF, enligt senaste årsrapporten från kvalitetsregistret Q-IVF. Det motsvarar 4,2 procent av hela den årskullen av svenska nyfödda.

Och allt fler barn väntas födas efter IVF-behandling – för allt fler söker denna hjälp. Behandlingarna blir också tillgängliga för allt fler i takt med att de utvecklas rent medicinskt samtidigt som juridiken blir mer tillåtande.

Numera kan till exempel ensamstående och lesbiska kvinnor få hjälp i Sverige, liksom unga människor vars fertilitet skadas till följd av cancerbehandling.

Enligt Andres Salumets väntas det också bli ännu vanligare att skjuta upp familjebildandet. Och grovt skattat, på gruppnivå: kvinnor som börjar försöka bli gravida i 30-årsåldern har ungefär fem år kvar av åldersopåverkad fertilitet, eftersom chanserna att bli gravid börjar sjunka påtagligt i 35-årsåldern. Det tidsfönstret kan vara knappt för den som längtar efter en syskonskara.

Ungefär tio år före klimakteriet, som i genomsnitt inträffar vid 51 års ålder, är det få som kan bli spontant gravida.

– Det här är känt men inte tillräckligt förstått i samhället. Vi borde försöka få den här informationen mer spridd, som en kompletterande bild till de par som är 40-plus och som sprider sin gravidlycka via sociala medier. I många fall har de blivit gravida med donerade ägg. På IVF-klinikerna möter läkarna kvinnor som inte är riktigt informerade om sin fertilitet och som har en orealistisk bild av sina möjligheter att bli gravida utan hjälp. Men vi möter också många par som känner till att fertiliteten sjunker med åldern, men där familjebildandet krockat med annat i livet, som att etablera sig på arbetsmarknaden, säger Andres Salumets.

Skulle du vilja ha ett förändrat samhälle på denna punkt, en strävan efter ett samhälle där familjen bildas i lägre ålder?   

– Jag är skeptisk till att försöka förändra stora sociala trender kring familjebildande. Jag tror att det vi ska göra är att utveckla de behandlingar som finns, så att vi kan hjälpa fler par och personer som vill ha hjälp genom assisterad befruktning, säger Andres Salumets.

Även män får sämre fertilitet i takt med stigande ålder. Det hör ihop med att den generella hälsan blir sämre med åldern, till exempel blir övervikt, diabetes och högt blodtryck vanligare, faktorer som påverkar mäns fertilitet. Sambandet är så starkt att det går att se fertiliteten som en markör för mannens allmänna hälsa.

– Många par brottas med en åldersrelaterad infertilitet hos kvinnan i kombination med en ansamling av sjukdomar hos mannen som då försämras i fertilitet och i bland även i sexuell funktion. Allt detta påverkar parets chanser att bli gravida, säger Andres Salumets.  

I takt med att kvinnan blir äldre påverkas kvaliteten på äggen. Det för med sig en ökad risk för kromosomavvikelser hos den blivande bebisen. Att försöka förstå varför högre ålder hos mamman ger fler ägg med kromosomfel beskrivs som ett forskningsmål inom reproduktiv medicin. Forskning om detta sker bland annat på Karolinska Institutet.

Men även spermier får sämre kvalitet när mannen åldras. Det leder dock till andra typer av förändringar, som avvikelser i enskilda gener, vilket kan leda till en rad olika sjukdomar hos det blivande barnet.

I ett internationellt perspektiv löper barn som blir till genom IVF en högre risk att födas för tidigt, ha låg födelsevikt eller vara små för sin ålder. Det förklaras dock av den ökade risk för flerbörder, främst tvillinggraviditeter, som IVF kan föra med sig om fler än ett befruktat ägg förs tillbaka till livmodern.

I Sverige har sjukvården jobbat aktivt för att få ned antalet flerbörder. Det är sedan 2003 reglerat i en bindande föreskrift från Socialstyrelsen, där det står att som regel ska ”bara ett befruktat ägg föras in i kvinnans kropp”, såvida inte risken för tvillingskap bedöms som liten.

Som en följd har antalet flerbörder minskat ”dramatiskt” i Sverige, enligt en rapport från SFOG, Svensk förening för obstetrik och gynekologi, publicerad 2019. Antalet flerbörder i samband med IVF är nu nere på nästan samma nivåer som antalet flerbörder vid spontana graviditeter. Det har också dramatiskt minskat risken för prematurfödsel och låg födelsevikt hos svenska barn som blir till genom IVF. 

Föds vid fullgod hälsa

Men enligt samma rapport finns risker för andra problem, bland annat en liten ökad risk för vissa missbildningar hos de här barnen. Det anses dock inte bero på själva IVF-tekniken, utan på faktorer hos föräldrarna – alltså att något hos dem som använder sig av assisterad befruktning leder till denna överrisk.

Men denna låga överrisk bör inte skapa oro, menar Andres Salumets. De allra flesta barn som föds efter IVF är vid fullgod hälsa, säger han:

– De här barnen är de mest välstuderade barnen i världen. Graviditet är ett starkt filter. Par som genomgår IVF brukar ta missfall mycket hårt, men missfall beror vanligen på att det var något problem med en graviditet. Samma par kan bli med barn på nytt och få ett friskt barn.

Men ändå – att fertilitetsbehandlingar innebär att allt fler barn föds av äldre föräldrar, vilket i sig är förenat med risker, är en av många etiska frågeställningar som reproduktionsmedicinen måste hantera.

– Vi har bra program för prenatal screening. Vi kan göra icke-invasiva undersökningar och få väldigt mycket information om fostret innan det föds. Det finns möjlighet att få reda på till exempel genetiska avvikelser och kunna ta beslut om att eventuellt avbryta en graviditet, säger Andres Salumets.

Men ålder är endast ett av flera skäl till att par kan ha svårt att bli gravida.d barnlängtan, säger Andres Salumets.

Lalit Kumar Parameswaran Grace, docent och forskare i reproduktionsmedicin vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet, har arbetat kliniskt på IVF-kliniker i både Sverige och Indien. Han betonar att barnlöshet också är ett socialt problem, som kan vara olika påtagligt i olika kulturer.

– I vissa delar av Indien uppstår en social isolering kring par som inte har barn – andra ser ned på par utan barn. I Indien har jag sett att barnlösa par inte längre blir bjudna på till exempel bröllop eller dop på grund av att de inte har barn. Det här ser vi inte i Sverige eller övriga Europa, säger Lalit Kumar Parameswaran Grace.

En del av hans forskning syftar till att förbättra utfallet vid IVF, så att fler behandlingar leder till graviditet. För det används embryon som har blivit över från IVF-kliniker, efter godkännande från paren.

På IVF-klinikerna odlas de befruktade äggen under flera dagar i en vätska innan de återförs till kvinnan. Att undersöka vätskan som embryot odlas i kan ge viktiga ledtrådar, tror Lalit Kumar Parameswaran Grace:

– I korthet vill vi försöka skapa ett molekylärt test som identifierar embryon av god kvalitet. I dag väljs vilket embryo som ska återföras till kvinnan genom att en embryolog tittar på alla embryon och bedömer deras kvalitet. Vi söker molekylära spår från de embryon som senare lett till graviditet.

Med samma metod hoppas han och hans kollegor kunna få fram ett sätt att upptäcka eventuella sjukdomar, eller genetiska avvikelser, hos embryot. Det görs i dag genom att några celler från embryot tas åt sidan och undersöks. Att ställa diagnoser genom att hitta spår i vätskan skulle vara ett skonsammare sätt att utföra embryodiagnostik.

– Vi hoppas att vi ska hitta molekylära fingeravtryck i den vätska som embryona odlas i, säger Lalit Kumar Parameswaran Grace.

Molekylär dialog

Han och hans kollegor intresserar sig också för det som poetiskt har kallats för ”en molekylär dialog” mellan livmoderslemhinnan och embryot. De påverkar nämligen varandra – och de måste följa varandra för att en graviditet ska uppstå. Till exempel utsöndrar livmoderslemhinnan, eller endometriet, olika ämnen som får embryot att växa. Men när embryot har vuxit släpper det ifrån sig ämnen som gör slemhinnan i livmodern mer mottaglig.

För att kunna undersöka denna molekylära dialog har Lalit Kumar Parameswaran Grace och hans kollegor tagit fram en 3D-modell av slemhinnan, konstruerad av celler som skänkts av kvinnor som blivit gravida utan medicinsk hjälp. Att undersöka fertilitet med hjälp av möss, råttor eller andra försöksdjur är problematiskt – råttor är till exempel enormt fertila och det är svårt att efterlikna den situation som gäller för en kvinna som söker hjälp i slutet av sin fertila period.

– Nu har vi identifierat vissa ämnen som embryon av hög kvalitet utsöndrar. Vårt nästa steg är att utsätta vår artificiellt tillverkade livmoderslemhinna för dessa ämnen för att se hur den påverkas av det, säger Lalit Kumar Parameswaran Grace.

På sikt skulle detta eventuellt kunna leda till att vissa ämnen tillförs livmodern i samband med IVF – visionen är att kunna påverka miljön i livmodern så att den blir mer gynnsam för en graviditet.

Men detta är ännu på forskningsstadiet.

Även Andres Salumets forskar om den molekylära dialogen mellan embryot och livmodern i slemhinnan. Och den forskningen har redan lett till upptäckter som nyttjas på IVF-kliniker runt om i Europa. Det handlar om att ta en bit av livmoderslemhinnan hos kvinnan i en menscykel som föregår IVF. I de uttagna cellerna kan olika genuttryck analyseras. Utifrån det går det att få en exakt bild av hur snabbt livmoderslemhinnan mognar, eller tjocknar, hos just den undersökta kvinnan. Utifrån det går det att avgöra exakt vilken dag ett embryo bör återföras – något som alltså kan variera mellan olika kvinnor.

–  Hittills har IVF-behandlingarna varit ganska lika för alla kvinnor, men vi borde börja väga in fler individuella aspekter kring paren och det kommer vi att börja göra. Det här testet är ett steg i den riktningen, säger Andres Salumets.

Men – allt hittills gäller endast heterosexuella par, som av olika skäl är ofrivilligt barnlösa. Det är dock något som drabbar även samkönade par eller ensamstående personer. Och numera är det tillåtet i Sverige att ge medicinsk hjälp till lesbiska och ensamstående kvinnor som vill bli gravida. Men det saknas medicinska behandlingar att erbjuda barnlängtande manliga par eller ensamstående män.

– Det här är en komplett olöst fråga. Vi kan bara konstatera att människor är väldigt uppfinningsrika, så vi kommer att få se många intressanta familjelösningar framöver. Samhället behöver ha någon slags lösning även för män med barnlängtan, säger Andres Salumets.