Allt fler unga drabbas av tarmcancer

– Ögonblicket när vi fick studiens resultat presenterat kommer jag bära med mig resten av livet. Först var det knäpptyst i 30 sekunder. Sedan sjönk det in vad vi såg på skärmen – och då bröt jublet ut, säger Johan Lindberg, docent vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet. 

Den så kallade ALASCCA-studien visar att en låg dos acetylsalicylsyra halverar risken för återfall av en vanlig variant av tarmcancer. Effekten är därmed högre än för de flesta andra tilläggsmediciner, säger Anna Martling, professor i kirurgi vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet.  

– Läkemedlet är dessutom väldigt billigt och har få biverkningar om man jämför med cytostatika eller immunterapi – eller egentligen med vilken tilläggsmedicin som helst, säger Anna Martling, som var huvudansvarig för studiens genomförande. 

När studien startade 2016 hade forskarna länge sett ett återkommande mönster: acetylsalicylsyra, ASA, tycktes påverka cancerförlopp – men bara ibland. Särskilt från hjärtsjukvården, där läkemedlet sedan länge har använts under varunamnet Trombyl, fanns bifynd som inte kunde ignoreras. 

Blicken riktades mot tumörer med avvikelser i PIK3-generna, som styr tillväxt och celldelning. Störd signalering i dessa gener kan ge okontrollerad celldelning, det vill säga cancer. 

Stor studie designades

Med de pusselbitarna designades en stor studie – 3 500 patienter från 33 sjukhus i Norden fick sina tarmtumörer genanalyserade. De som hade förändringar i PIK3-signalvägen lottades mellan två grupper, där en fick låg dos ASA och den andra placebo. 

Johan Lindberg fick uppdraget att bygga ett labb som mäktade med att genomföra alla dessa genanalyser. En logistisk utmaning med högst konkreta svårigheter, där rekrytering var en: bioinformatiker som analyserar genetiska data var en tydlig bristvara när studien startade. Labbet, som hör till en forskningsmiljö, skulle dessutom leverera kliniska svar i sjukvårdens tempo eftersom patienterna var under utredning och väntade på behandling. 

– Vissa veckor skulle vi leverera 30 analyser, andra inga. Det var ett maratonlopp att hålla allt rullande, vardag som helgdag, året runt, säger Johan Lindberg. 

Studien är nu klar. Den visar att var tredje tarmcancerpatient har avvikande gener längs den aktuella signalvägen, PIK3.  

Nära 15 procent av dem som behandlades ”som vanligt”, det vill säga fick placebo, fick återfall inom tre år. Med tillägg av ASA var det hälften så många.  

I Sverige väntas ASA-behandling rädda 200 till 300 tarmpatienters liv på årlig basis, snålt räknat. I ett globalt perspektiv kan det röra sig om 50 000 räddade liv per år. 

Skrivits om i rekordfart

Riktlinjerna för tarmcancerbehandling har skrivits om i rekordfart. Numera rekommenderas alla patienter med de aktuella genförändringarna att få ASA som tillägg. 

Det ställer krav på sjukvården i hela landet: alla patientutredningar ska innehålla de molekylära genanalyser som behövs – de som på fackspråk kallas för ”en bred panel” och som omfattar cirka 400 gener. 

I Stockholm har den kliniska verksamheten förberetts medan studien pågick. Johan Lindberg arbetar numera deltid även på Karolinska Universitetssjukhuset, som har tagit över såväl den tekniska mjukvaran som de upparbetade rutinerna. 

Varje genanalys kostar ungefär 20 000 kronor att genomföra. Kostnaden motiveras av att PIK3-mutationer är vanliga – och ASA är billigt och effektivt. Men analyserna ger mer information, som kan vara viktig vid behandlingsval. Ibland avslöjas andra genförändringar, som kan vara mycket ovanliga. Ibland finns perfekt matchande läkemedel.  

– Man kan säga att den precisionsdiagnostiken följer med på köpet, säger Johan Lindberg. 

De arbetar med flera AI-modeller som får öva på detta bildmaterial, med olika frågeställningar. En modell lär sig se förändringar i PIK3CA-genen, den gen som oftast muterar längs PIK3-signalvägen. En sådan AI skulle eventuellt kunna sålla fram troliga fall av mutationer, så att en bred genpanel skulle kunna beställas endast för dem.  

– Molekylärdiagnostik är fortfarande dyrt, vilket begränsar tillämpningen. Det är mest påtagligt i andra delar av världen, så det är framför allt där vi ser en stor potential för ett sådant AI-verktyg, säger Mattias Rantalainen. 

En annan AI-modell tränas i att förstå hur aggressiv sjukdom enskilda patienter har. Och det är tänkbart – till och med troligt – att algoritmerna kommer se mönster som mänskliga ögon inte fångar upp. Det görs redan vid andra cancersjukdomar. AI kan till exempel peka ut aggressiva brösttumörer som patologer inte kan skilja ut i mikroskopibilder.  

– Styrkan med AI ligger i att vi kan gå bortom kända markörer och vävnadsmönster som avslöjar sjukdom. Vi vill att AI ska få träna och lära sig fritt från bilderna, i kombination med klinisk utfallsinformation. I slutänden kan vi få fram något man skulle kunna kalla en digital biomarkör, säger Mattias Rantalainen.  

En sådan markör behöver valideras, så att den säkert prickar rätt i olika studiepopulationer innan den anses klar att ta i bruk. Men även då kan det fortsatt vara gåtfullt vad AI-modellen egentligen fångar i bilderna – den kanske bevisligen gör rätt, utan att vare sig forskare eller läkare fullt ut förstår vad den ser.  

Inte konstigt alls, menar Mattias Rantalainen:  

– Det gäller ju även för vissa biomarkörer. Vi mäter ibland sådant som vi vet är viktigt, utan att förstå den molekylära mekanismen bakom, säger han.  

Självständig analys 

Målet är att få fram en vältränad AI-modell, som kan ge en självständig analys om hur allvarlig sjukdom en patient har. Den informationen kan komplettera resten av utredningen och vägleda läkare vid behandlingsval. 

– Rent allmänt är det klokt att röra sig försiktigt framåt när det gäller introduktion av nya markörer, oavsett om de är digitala eller inte, säger Mattias Rantalainen. 

Behandlingen av tarmcancer har utvecklats kraftigt de senaste decennierna. Precis som vid andra cancersjukdomar finns numera immunterapi och målstyrda antikroppar, som både är effektiva och precisa. Därutöver har kirurgi, cytostatika och strålbehandling blivit vassare och mer individanpassad. Vissa patienter får mer aggressiv kirurgi, andra ingen alls. Ibland kan strålning ersätta kirurgi, vilket bevarar tarmen så att patienten slipper stomi. 

– Det här ställer större krav på utredningen, både innan och under behandling. Vi kan finlira och justera beroende på vad det är för tumör och hur patienten svarar. Men samtidigt blir det svårare att vara patient, eftersom behandlingen blir mindre förutsägbar, säger Anna Martling. 

Hon berättar att yngre patienter ofta behandlas mer aggressivt än äldre, även när man jämför sjukdom av samma allvarlighetsgrad. Det beror bland annat på att yngre oftare tål en tuffare behandling. Men det beror också på att yngre oftare har mer framskriden sjukdom vid diagnostillfället. Forskarna vet inte varför det är så. 

– Det skulle kunna bero på att yngre oftare får biologiskt mer aggressiva tumörer. Men det skulle också kunna bero på att yngre personer har mer förseningar kring upptäckt och utredning, säger Anna Martling.  

Forskare har länge velat se ett sänkt åldersspann för det nationella screeningprogrammet för tarmcancer. En av dem är Anna Forsberg, docent vid institutionen för medicin, Solna vid Karolinska Institutet. Hon ledde den studie (SCREESCO) som har gett viktiga svar om det svenska screeningprogrammet. I studien undersöktes två varianter av screening: några fick lämna avföringsprov vid två tillfällen, andra fick vid ett enda tillfälle göra en koloskopiundersökning. Båda varianterna jämfördes med den gemensamma kontrollgruppen.  

Flera fall av cancer och polyper

I båda fallen upptäcktes fler fall av cancer och polyper, som kan vara förstadium till cancer. Deltagandet var högre i avföringsprovsgruppen – fler avstod från koloskopi.  

I det nuvarande programmet bjuds alla mellan 60 och 74 år in till att vartannat år lämna ett avföringsprov. Om det innehåller blod (i mikroskopiska mängder, osynligt för ögat) erbjuds en koloskopi. Det här minskar dödligheten med 15 procent – ungefär 300 räddade liv per år vid fullt införande. Och från och med i år kommer tarmcancerscreening vara infört i hela landet, för alla i åldersspannet – men regionerna har fått kämpa för att nå dit.  

– Jag tycker det är rätt val av metod. Men vi borde sänka den nedre åldersgränsen till 50 år, säger Anna Forsberg. 

Hon ingick i den expertgrupp som Socialstyrelsen vände sig till när åldersgränserna nyligen sågs över. Expertgruppen rekommenderade enigt en sänkning av åldersgränsen till 50 år. Men Socialstyrelsens beslut blev ett annat – regionerna rekommenderas med hänvisning till begränsade koloskopiresurser att fortsätta screena i åldersspannet 60 till 74 år. 

– Vi diskuterade tillgången till koloskopi i expertgruppen. Som jag ser det skulle vi kunna titta på andra lösningar för att få resurserna att räcka längre. Man kan tänka sig att den stora grupp som inte har något blod alls i avföringen – alltså värde noll – skulle kunna återkallas först efter fyra år, säger Anna Forsberg. 

Åldersgränsen kan bli omprövad. Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att se över alla de nationella screeningprogrammen och bland annat bedöma om åldersgränserna behöver ändras. En första redovisning ska lämnas i februari 2027.