Så översätts hälsa till kronor och ören
Olika insatser i sjukvården kan ge olika mycket hälsa per satsad krona. Men hur tar man med subjektiva upplevelser som livskvalitet i dessa beräkningar? Forskare vid Karolinska Institutet hittar vägar till hälsoekonomiska beslut.
Text: Lotta Fredholm för Medicinsk Vetenskap nr. 3 2022
Vården behöver ständigt prioritera mellan olika behandlingar eller läkemedel men också planera för framtida kostnader. Då behövs hälsoekonomiska utvärderingar. År 2020 utgjorde sjukvårdskostnaderna 11,5 procent av bruttonationalprodukten, vilket motsvarar drygt 573 miljarder. En post som har ökat är kostnaden för läkemedel, enligt Linus Jönsson, docent i hälsoekonomi vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.
– Ökningen har skett sedan lång tid i och med att läkemedel har blivit en allt viktigare del av vården, säger han.
I dag står läkemedel för ungefär 10 procent av sjukvårdskostnaderna.
– Det är här vi för närvarande ägnar mest tid åt att göra beräkningar, delvis för att det för läkemedel ofta finns bra data att utgå ifrån. Men det innebär att 90 procent av sjukvårdskostnaderna utgörs av annat, där hälsoekonomiska beräkningar inte utvecklats lika mycket, säger han.
Jenny Berg är hälsoekonom vid Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, samt kopplad till institutionen för lärande, informatik, management och etik, LIME, vid Karolinska Institutet. Hon är inne på samma spår.
– En utmaning som vi på SBU ställs inför är hur vi ska utvärdera behandlingsstrategier som involverar andra insatser än läkemedel och ofta flera olika professioner. Även här behöver vi utvärdera vad vi får för pengarna, men det är komplext, säger hon.
Att få mycket hälsa för pengarna
Ett viktigt begrepp i sammanhanget är kostnadseffektivitet.
– All vård i Sverige måste förhålla sig till hälso- och sjukvårdslagens tre principer, där kostnadseffektivitet är en, säger Linus Jönsson.
De två andra handlar om vård efter behov och om att vården ska vara jämlik. Kostnadseffektivitet handlar alltid om relationer mellan olika alternativ.
– Att en behandling är kostnadseffektiv kan enkelt beskrivas som att man får mycket hälsa för pengarna, jämfört med andra sätt, säger Linus Jönsson.
Jämförelsealternativet kan vara en annan läkemedelsbehandling, annan behandling eller ingen behandling alls. Till exempel kan en ny och effektivare, men samtidigt dyrare behandling jämföras med den nuvarande behandlingen för att avgöra om effekten av den nya behandlingen är rimlig i relation till den ökade kostnaden.
Att göra hälsoekonomiska beräkningar innebär att ta fram en siffra på hur mycket man betalar för en viss enhet hälsa, exempelvis för att vinna ett levnadsår. Här måste man använda modeller och olika instrument för att få en bild av värdet på det man vinner i förhållande till vad det kostar.
Valet av hälsoekonomisk utvärderingsmetod bestäms av frågan, men även av tillgången på data. Om utvärderingen exempelvis ska ligga till grund för val mellan två behandlingsmetoder, som är lika effektiva och inte skiljer sig åt vad gäller negativa konsekvenser som exempelvis biverkningar, kan man nöja sig med en kostnadsminimeringsanalys. Handlar det istället om alternativa metoder som främst påverkar dödligheten kan det räcka att göra en kostnadseffektanalys med levnadsår som effektmått. Rör det sig istället om behandling av kroniska tillstånd som inte är direkt livshotande, är det nödvändigt att även beakta effekterna på livskvalitet – då är kostnadsnyttoanalys en lämplig metod.
Emelie Heintz är hälsoekonom och biträdande enhetschef vid Stockholm Centrum för hälsoekonomi vid Region Stockholm, med koppling till LIME. Hennes analyser görs ofta på uppdrag av regionen.
– Vi har exempelvis bidragit med hälsoekonomisk kompetens för att beskriva konsekvenserna av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för reumatoid artrit, svårläkta sår och sepsis, säger hon.
Vid sepsis, tidigare kallat blodförgiftning, har man sett att de initialt höga kostnaderna för att införa en ny rutin på akutmottagningarna – ett sepsislarm – och tillkalla en infektionsläkare vid misstänkt sepsis, potentiellt kan sparas in, då tidigare studier visat minskat antal vårddygn på sjukhus där rutinen har införts. Andra projekt är att utvärdera om det är kostnadseffektivt att utöka självtestning för klamydia och gonorré.
Men hur stor betydelse har de utvärderingar som görs för besluten i vården?
Emelie Heintz lyfter Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV:s) beslut om subvention eller ej av läkemedel som kanske det tydligaste svenska exemplet på hur hälsoekonomiska utvärderingar spelar roll i de faktiska besluten (se grafik).
– Vi gjorde nyligen en rapport om effekter på närståendes livskvalitet på TLV:s uppdrag. Det är ett exempel på hur vårt arbete kan påverka vad som ska ingå i de kostnadseffektivitetsanalyser som de använder för sina beslut, säger hon.
Rapporten utgjorde underlag till ett nytt förslag från TLV, som innebär att även effekten på närståendes livskvalitet ska kunna räknas in när nya läkemedel utvärderas, något som inte sker i dag. Det kan enligt TLV:s hemsida blir aktuellt ”när företaget i sin ansökan till TLV med data kan visa att deras läkemedel verkligen förbättrar anhörigas livskvalitet genom att patienten får bättre hälsa”.
Hälsoekonomiska frågor inbegriper ofta etiska och moraliska avvägningar som kan vara svåra att besvara.
– Men de spelar en viktig roll. När resurserna är begränsade behöver vi hitta sätt att systematiskt förhålla oss till kostnader och effekter på hälsa, säger Emelie Heintz.
Hälsotillstånd hos barn
En svårighet är att bedöma livskvalitet hos den som inte själv kan uttala sig, exempelvis barn.
– Ett sätt är att låta vuxna föreställa sig ett tänkt hälsotillstånd för ett barn. Men då kan man fråga sig vems värderingar vi fångar, säger Jenny Berg.
Hon är medförfattare till en kvalitativ intervjustudie som publicerades i tidskriften Quality of Life Research tidigare i år där de prövade att även involvera yngre personer. Tio vuxna och tio 16-18-åringar fick gradera sitt eget hälsotillstånd och svara på exempelfrågor om ett tänkt tioårigt barns hälsotillstånd, enligt metoden EQ-5D (se ruta). Deltagarna fick beskriva hur de kände och resonerade då de kom fram till sina svar.
Studien visar att det är fullt möjligt att även involvera ungdomar från 16-års ålder i den här typen av utvärderingar. Men både ungdomar och vuxna tyckte det var svårt och obekvämt att värdera hälsotillstånd förknippade med livskvalitet och livslängd för ett barn.
– Deltagarna menade att ”vem är jag att göra det valet för någon annan” och ”hur ska jag veta hur barnet upplever det?”, säger Jenny Berg.
Utvärderingar om hälsoekonomi
Hälsoekonomiska utvärderingar är ett viktigt komplement till epidemiologiska eller kliniska studier när dessa visar att en viss insats fungerar. Alla som arbetar med att ta fram dessa är dock inte hälsoekonomer. Mark Clements är biostatistiker och docent vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, och forskar om cancerscreening och diagnostik.
– Min doktorand Shuang Hao och jag har studerat kostnadseffektiviteten vid prostatacancerscreening. Det är utmärkt timing eftersom Sverige precis håller på att undersöka sätt för att organisera prostatacancertester på ett bättre sätt, säger han.
En del har varit att undersöka kostnadseffektiviteten vid användning av ett blodtest kallat Stockholm3, som är utvecklat av forskare vid Karolinska Institutet och som i tidigare studier visat sig fungera väl.
– Våra resultat visar att användningen av blodprovet Stockholm3 minskar antalet magnetkameraundersökningar, vilket i sin tur bidrar till kostnadseffektivitet genom att inte utnyttja den trånga resurs som de undersökningarna är, säger han. Resultaten publicerades i januari i tidskriften European Urology.
I ett pågående projekt studerar gruppen om artificiell intelligens, AI, kan användas för cancerdiagnostik. Då det råder brist på patologer skulle AI-stödet kunna frigöra resurser.
Brist på tid
En annan utmaning är att studera kostnader för sjukdomar som pågår under lång tid, som Alzheimers sjukdom och andra demenssjukdomar. Här är dilemmat att data från kliniska studier ofta bara täcker ett par år. Linus Jönsson menar att det krävs längre studier på patienter i verkliga livet.
– Vi behöver se varje behandlad patient som en datapunkt, så vi lär oss vilka som har störst nytta av ett nytt läkemedel, och även hur länge vi ska behandla, säger han.
I Sverige finns världens största register över kognitiva sjukdomar, SveDem, med mer än 100 000 patienter.
– Det är en bra plattform, men det är en utmaning att registrera under så lång tid. Det krävs dock för att kunna följa patienterna, säger han.
Forskarna räknar med att antalet personer som lever med demenssjukdom i Sverige kommer att fördubblas till år 2050.
– Det blir därför oerhört viktigt att hitta kostnadseffektiva sätt att tidigt upptäcka och diagnostisera begynnande kognitiv svikt och sätta in rätt åtgärder för att förhindra demensutveckling, säger han.
Hälsoekonomi som forskningsfält anses ha startat med en artikel skriven av den amerikanske ekonomen Kenneth J. Arrow som publicerades 1963. Med nu snart 60 år på nacken kan man fråga sig: Används resurser i Sverige på ett kostnadseffektivt sätt i dag?
– När det gäller nya läkemedel så skulle jag säga att vi har en förhållandevis god bild av hur mycket hälsa vi får ut och vad de kostar. Ett klockrent exempel på en kostnadseffektiv insats är det rutinmässiga arbete som primärvården utför för att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Exempelvis betalar sig kostnaden för behandling med kolesterolsänkande läkemedel tillbaka till samhället mer än tjugofalt, säger Linus Jönsson.
Vad betyder förkortningarna?
HTA: Health Technology Assessment, är ett globalt använt begrepp för utvärdering av metoder, procedurer och tillämpningar inom hälso- och sjukvården med syfte att säkra god kvalitet och kostnadseffektivitet.
QALY: Från engelskans ”Quality-Adjusted Life Years”, på svenska kvalitetsjusterade levnadsår. Mäter hälsa med hänsyn till både livslängd och livskvalitet.
TTO: Time trade off. Metoden går ut på att man ber respondenterna att tänka sig in att de ska leva i ett visst sjukdomstillstånd under ett visst antal år (vanligen tio). Sedan får de föreställa sig att det finns en behandling som skulle kunna göra att de återfår full hälsa men samtidigt gör att de lever några år kortare. Frågan är då hur många år de kan tänka sig att byta bort för att få leva resterande år med full hälsa.
EQ-5D: Livskvalitetsinstrument som beskriver hälsan i fem dimensioner (rörlighet, personlig vård, vanliga aktiviteter, smärtor/besvär, oro/nedstämdhet). Det innefattar även en visuell skala där personen skattar sin övergripande hälsa från 0 till 100. Finns i olika varianter.
PROM: ”Patient Reported Outcome Measures”, på svenska patientrapporterade mått. Används som utfallsmått inom vården och medicinsk forskning, oftast en enkät som mäter hälsa/hälsorelaterad livskvalitet, symptom eller funktionsförmåga.
Vem gör vad i Sverige?
För att kunna fördela resurser använder olika aktörer hälsoekonomiska utvärderingar i sitt arbete i ett slags hälsoekonomiskt ”ekosystem”.
Slutgiltiga beslutsfattare
- Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV: Beslutar vilka receptläkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet. Detta gör att patienterna betalar mindre när de kommit upp till en viss tröskel – staten betalar då den resterande delen. De läkemedel som inte subventioneras måste patienten själv bekosta.
- Regionerna: Tar fram hälsoekonomiska underlag och fattar beslut om vilka läkemedel och andra behandlingsmetoder, screening och metoder för diagnostik, förbyggande insatser och liknande som ska användas regionalt.
Andra instanser som gör hälsoekonomiska utvärderingar
- Rådet för nya terapier, NT-rådet: Ger rekommendationer till landets regioner om användning av vissa nya läkemedel, oftast sådana som används på sjukhus.
- Medicintekniska produktrådet, MTP-rådet: Ger rekommendationer om användning av vissa nya medicintekniska produkter.
- Socialstyrelsen: Tar fram föreskrifter, statistik, kunskapsstöd i form av exempelvis nationella riktlinjer, samt gör uppföljningar och utvärderingar.
- Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU: Utvärderar regelbundet sjukvårdens och socialtjänstens metoder.
- Folkhälsomyndigheten: Har nationellt ansvar för folkhälsofrågor och arbetar för att befolkningen ska ha ett skydd mot smittsamma sjukdomar och andra hälsohot.
- Forskare i akademin: Vetenskapliga studier inom hälsoekonomi bedrivs vid alla landets sju medicinska universitet.
- Nationell kunskapsstyrning: Sveriges regioner har utvecklat ett gemensamt system för kunskapsstyrning med målet att utveckla, sprida och använda bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården.
Nytt nätverk ska ge fler samarbeten
Nyligen startades ett hälsoekonomiskt nätverk vid Karolinska Institutet: Health Economics Network at KI. Syftet med det nya nätverket är att stimulera samarbeten, men också lyfta fram verksamheten tydligare. De fyra grundarna är Emelie Heintz, Mark Clements, Linus Jönsson samt professor Clas Rehnberg vid LIME.