Ny kunskap om hinder och stöd vid global tuberkulosbekämpning
Nio av tio tuberkulosfall inträffar i något av 30 identifierade låg- och medelinkomstländer. Dessa länder har nationella tuberkulosprogram. Programcheferna är eniga om att det är viktigt att screena för tuberkulos utanför sjukvården. Men varje screeningprogram måste ha en egen genomtänkt, hållbar strategi och tillräckligt med resurser för att insatsen ska vara meningsfull – och så är det inte alltid i dag. Det är en slutsats i Olivia Biermanns kommande avhandling.
På global nivå är tuberkulos fortfarande en av dödligaste infektionssjukdomarna. Uppskattningsvis 10 miljoner människor insjuknar årligen. Sjukdomen drabbar framför allt fattiga människor som bor i låg- eller medelinkomstländer. Ungefär nio av tio fall sker i 30 identifierade länder, som till exempel Indien, Vietnam och Sydafrika. Men nära var tredje smittad person, eller 2,9 miljoner människor, får varken diagnos eller behandling.
Ett sätt att hitta de här personerna, ge dem behandling och hindra smittan från att spridas vidare är att använda sig av så kallad active tuberculosis case-finding, ACF. Det är en uppsökande screening, riktad mot personer som löper särskilt hög risk att få sjukdomen men som inte har sökt vård. Det kan vara personer som lever tillsammans med andra som har tuberkulos, personer som har HIV eller som bor tätt i fängelser eller slumområden.
Det har funnits mycket åsikter kring nytta och risker med ACF. Den förutsatta nyttan ligger i att fler får behandling och smittan begränsas. Några befarade risker är att en diagnos kan innebära en stigmatisering samt att en del kan få falskt positiva svar. Det finns dock riktlinjer från Världshälsoorganisationen (WHO) om att ACF bör genomföras för vissa riskgrupper men många rekommendationer är villkorade och öppna för tolkning.
Begränsat vetenskapligt underlag
– Det senaste decenniet har det kommit fler studier om de faktiska effekterna av ACF, men det finns fortfarande begränsat med vetenskapligt underlag. Dessutom är det svårt att dra generella slutsatser om ACF som omfattar så många slags åtgärder. Både screening och diagnostisering kan göras på olika sätt, gälla personer i olika situationer och utföras på platser med olika epidemiologiska kontexter och grad av kunskap eller stigma inför sjukdomen, säger Olivia Biermann, doktorand vid institutionen för global folkhälsa vid Karolinska Institutet.
Hon presenterar nu sin avhandling, där hon har undersökt hur globala experter, chefer för nationella tuberkulosprogram, hälsoarbetare och patienter ser på ACF samt vad de anser underlättar respektive hindrar ett genomförande. I avhandlingen ingår en granskning av befintliga studier, en enkät, intervjuer samt två fältstudier i Vietnam och Nepal.
I en studie intervjuas programchefer för tuberkulosprogrammen i de 30 länder som står för de flesta fallen. Programcheferna har en stark samsyn om att ACF är en viktig åtgärd för att bekämpa tuberkulos i länder där förekomsten är hög. Men programcheferna säger också att det saknas både personal och pengar för att genomföra ACF. Olika projekt är ofta beroende av internationella givarorganisationer för finansiering.
Nytta-riskbalans viktigt
– En slutsats i avhandlingen är att det krävs noggranna avvägningar av nytta och risker för att fatta bra beslut och genomföra ACF på ett sätt så att man lyckas hitta personer som har tuberkulos redan tidigt i sjukdomen, då det finns goda chanser till bot och minskar smittspridningen. Vad som är rätt strategi beror på var, hur och när insatsen ska genomföras. Samtidigt behövs det pengar, personal och fler vetenskapliga studier för att ACF ska kunna implementeras på ett meningsfullt sätt, säger Olivia Biermann.
Avhandlingen är en del i det större projektet IMPACT TB, som är finansierat av Horizon 2020, ett EU-finansierat forskningsprogram. Några resultat från avhandlingen har tagits upp i WHO:s nya handbok om tuberkulosscreening, publicerad i mars 2021. Handledare har varit Knut Lönnroth, professor vid institutionen för global folkhälsa vid Karolinska Institutet, Kerri Viney, teamledare vid WHO och forskare vid Karolinska Institutet samt Maxine Caws, forskare vid Birat Nepal Medical Trust och Liverpool School of Tropical Medicine. Disputation sker den 6 maj.
Doktorsavhandling
"Global policy to local implementation : experiences from active tuberculosis case-finding in high-burden countries," Olivia Biermann, institutionen för global folkhälsa, Karolinska Institutet (2021) ISBN 978-91-8016-192-3.