Begränsad kirurgi vid bröstcancer ger färre svullna armar
Det går att lämna kvar de flesta lymfkörtlarna i armhålan – även om en eller två av dem innehåller metastaser som är större än två millimeter. Det visar en studie som omfattar kvinnor från fem länder, ledd från Karolinska Institutet och publicerad i den ansedda tidskriften New England Journal of Medicine. Studien öppnar för mer skonsam kirurgi för bröstcancerpatienter.
Bröstcancer kan sprida sig till armhålans lymfkörtlar. Tumörer i endast bröst och armhålans lymfkörtlar räknas dock som lokal sjukdom där målet är att patienten ska bli botad.
En besvärlig fråga för bröstcancerkirurgerna handlar om vad som bör göras när patienterna har metastaser i armhålan, som upptäckts först vid undersökning av vävnad som tagits bort vid operationen.
Att göra en så kallad axillutrymning (ta bort många lymfkörtlar i armhålan), ökar risken för lymfödem i armen. Det uppstår när lymfvätskan inte kan flöda lika fritt som tidigare. Det kan ge svullnad i armen och eventuellt göra ont och påverka rörligheten.
– Vi vill försöka göra mer försiktiga ingrepp för att skona patienterna från besvärliga biverkningar. Men vi behöver veta att det är säkert, säger Jana de Boniface, bröstcancerkirurg vid Capio S:t Görans sjukhus och forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet.
När det redan innan bröstcanceroperationen är känt att det finns metastaser i armhålan faller olika behandlingsspår ut. De patienterna ingår inte i den här studien. Men när ingen spridning är känd brukar kirurgen ta bort de så kallade portvaktskörtlarna (körteln eller körtlarna som nås först av lymfvätska från bröstet).
Säkert lämna lymfkörtlar
Om de innehåller enstaka tumörceller eller metastaser som är max två millimeter stora lämnas resten av lymfkörtlarna i armhålan kvar. Tidigare studier har visat att det är säkert för patienten. Nu har en stor studie, ledd från Karolinska Institutet, rett ut läget även för större metastaser.
Studien omfattar nära 2 800 patienter från fem olika länder. Samtliga hade metastaser som var större än två millimeter, så kallade makrometastaser, i en eller två bortopererade portvaktskörtlar.
Efter portvaktskirurgin lottades patienterna till axillutrymning (vilket tidigare var praxis för alla), eller så fick resten av armhålan vara ifred.
De flesta efterbehandlades med cytostatika och/eller antihormonbehandling plus strålning enligt riktlinjer i respektive land. Fler än var tredje patient som gjorde axillutrymning visade sig ha fler metastaser än de max två i portvaktskörtlarna.
Efterbehandling verkar räcka
Rimligen bör det ha varit likadant hos dem som fick behålla övriga lymfkörtlar. Återfallen var dock lika vanliga i båda grupperna, så efterbehandlingen verkar räcka för att få bort kvarvarande tumörceller.
Samtidigt har en tidigare publikation från studien visat att 13 procent av dem som gjorde axillutrymning rapporterade allvarliga eller mycket allvarliga problem med sin armfunktion, att jämföra med 4 procent hos dem som tagit bort endast portvaktskörtlar.
– Vår bedömning är att det är säkert för patienterna att avstå axillutrymning om det finns max två makrometastaser i portvaktskörtlarna. Axillutrymning ersätts i dessa fall med strålbehandling mot armhålan som ger mindre armbesvär. Det har redan införts i klinisk praxis i Sverige, säger Jana de Boniface.
Studien kallas SENOMAC och är finansierad av Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Nordiska Cancerunionen och Bröstcancerförbundet.
Publikation
“Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel node metastases”, Jana de Boniface, Tove Filtenborg Tvedskov, Lisa Rydén, Robert Szulkin, Toralf Reimer, Thorsten Kühn, Michalis Kontos, Oreste Davide Gentilini, Roger Olofsson Bagge, Malin Sund, Dan Lundstedt, Matilda Appelgren, Johan Ahlgren, Sophie Norenstedt, Fuat Celebioglu, Helena Sackey, Inge Scheel Andersen, Ute Hoyer, Per F Nyman, Eva Vikhe Patil, Elinore Wieslander, Henrik Dahl Nissen, Sara Alkner, Yvette Andersson, Birgitte Vrou Offersen, Leif Bergkvist, Jan Frisell, Peer Christiansen, New England Journal of Medicine, online 3 april 2024, doi: 10.1056/NEJMoa2313487