Brister i var tredje journal vid utredning av möjliga cancersymtom
Var tredje patientjournal innehöll minst en dokumentationsbrist när vårdcentraler i Region Stockholm utredde patienter med ospecifika symtom som kan vara tecken på cancer. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet som publicerats i tidskriften BMJ Quality & Safety.
– Vi såg att misstankar om cancer ibland inte dokumenterades, möjligen för att läkare velat undvika att skapa onödig oro när patienter har direkt tillgång till journalen via 1177. Det kan samtidigt göra det svårare för andra läkare att i efterhand förstå vilka diagnostiska överväganden som gjorts, säger Elinor Nemlander, specialist i allmänmedicin, forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, och nationell samordnare för tidig cancerupptäckt.
Primärvården har en viktig roll
Studien bygger på en granskning av 1 116 patientjournaler från 27 vårdcentraler i Region Stockholm. Granskningen genomfördes av medicinskt ansvariga läkare vid respektive vårdcentral, som granskade den egna enhetens journaler med stöd av ett strukturerat granskningsverktyg utvecklat för kvalitetsförbättringsarbetet. Patienterna var mellan 40 och 75 år och hade sökt vård för ospecifika symtom eller fynd som i vissa fall kan vara tidiga tecken på cancer, till exempel trötthet, viktnedgång eller blodbrist.
– Det här är väldigt vanliga symtom som oftast inte beror på cancer, men primärvården har en viktig roll att följa upp de här patienterna och starta en utredning vid behov, säger Elinor Nemlander.
Med stöd av granskningsverktyget identifierade de ansvariga läkarna vid varje vårdcentral förekomsten av dokumentationsrelaterade faktorer som kan göra det svårare att ställa rätt diagnos i tid. Totalt innehöll 32 procent av journalerna minst ett sådant problem. Den vanligaste bristen, som förekom i 21 procent av journalerna, var att det inte framgick tydligt hur läkaren resonerat kring möjliga diagnoser. De granskande läkarna noterade att journalerna ofta beskrev vilka åtgärder som gjorts, exempelvis provtagning eller remisser, men inte alltid varför besluten fattats.
Andra problem var otillräcklig informationsinsamling och att det inte framgick av journalen huruvida alternativa diagnoser hade övervägts. I de kvalitativa analyserna framkom att vissa läkare kan vara försiktiga med att dokumentera misstankar om allvarlig sjukdom i journalen.
Kan försvåra uppföljning
Granskningen visade också att läkare inte alltid omprövade sina bedömningar, trots att symtomen kvarstod eller förändrades över tid. Dessutom verkade fragmenterad vård, där flera olika vårdgivare är inblandade, kunna förstärka dessa sårbarheter och försvåra uppföljning och helhetsbedömning.
– Vi har inte undersökt om de här bristerna har fått konsekvenser för patienterna. Däremot pekar vår studie på områden där dokumentation och uppföljning kan utvecklas för att stärka patientsäkerheten i primärvården, säger Elinor Nemlander.
Studien genomfördes tillsammans med Rita Fernholm och Caroline Kappelin vid Karolinska Institutet som en del av ett regionalt kvalitetsförbättringsarbete i Region Stockholm. Forskningen har inte finansierats av något specifikt forskningsanslag och det finns inga rapporterade intressekonflikter. Kvalitetsarbetet har finansierats av Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland.
Publikation
“Documentation-related diagnostic safety concerns in primary care: a structured medical record review of 1116 patient records”, Rita Fernholm, Caroline Kappelin, Elinor Nemlander, BMJ Quality & Safety, online 17 september 2026, doi: 10.1136/bmjqs-2026-020701.