Psykologhjälp bättre än piller mot sömnbesvär

Olika typer av sömnmedel

Under första hälften av 1900-talet var barbiturater den dominerande typen av sömnmedel. De var effektiva men farliga, med hög risk för beroende eller överdosering. En rad uppmärksammade dödsfall bland världskändisar som Marilyn Monroe och Jimi Hendrix bidrog till att göra riskerna med barbiturater kända. 

En ny läkemedelstyp kallad bensodiazepiner började därför ta över på 1960-talet och fick så småningom bred användning som lugnande, ångestdämpande, sövande och även kramplösande. De var säkrare än barbiturater, men med tiden blev det tydligt att även bensodiazepiner var beroendeframkallande. 

Nästa steg i utvecklingen togs på 1990-talet då de så kallade z-läkemedlen kom. De är kemiskt lika bensodiazepiner men omsätts snabbare i kroppen så att effekten är borta på morgonen. Patienten slipper att känna sig dåsig och påverkad dagtid, vilket var ett problem med de tidigare preparaten. Men även z-läkemedel kunde leda till beroende, visade det sig så småningom.

Barbiturater, bensodiazepiner och z-läkemedel verkar alla på samma sätt: genom att stimulera hjärnans GABA-signalering. Signalsubstansen GABA är en viktig broms i hjärnan som får den att gå ner i varv. Idag är barbituraterna utfasade sedan länge. Användningen av bensodiazepiner som sömnmedel har minskat i flera decennier och är nere på promille av befolkningen. Det senaste decenniet har även användningen av z-läkemedel minskat med omkring en tredjedel.

Allt fler använder melatonin

I stället ökar en annan typ av sömnmedel kraftigt: hormonet melatonin som reglerar vår dygnsrytm. Det har varit känt länge, men först de senaste decennierna börjat användas som sömnmedicin. När z-läkemedel började minska i Sverige sköt konsumtionen av melatonin i höjden.

Ytterligare en kategori sömnläkemedel är antihistaminer. De är besläktade med allergimediciner, vilket kan låta underligt. Det har sin förklaring i att hormonet histamin är med och reglerar både våra allergireaktioner och vår dygnsrytm.

Utöver dessa huvudkategorier av sömnmedel förekommer även andra typer. Inom psykiatrin används en rad mediciner som sömnmedel off label. Det betyder att läkemedlet egentligen är avsett för något annat.

– Det finns bland annat vissa antidepressiva och antipsykotiska läkemedel som också används för sina sömngivande effekter. Vi ser tecken på att det ökar, säger Johan Reutfors.

I sitt kliniska arbete som överläkare i psykiatrin i Region Stockholm träffar han många patienter som lider av både sömnsvårigheter och andra psykiska problem – som ångest, depression eller ptsd.

– Det är väldigt vanligt bland patienter med andra psykiska problem att de även har sömnsvårigheter. Trots det finns inte så mycket kunskap om hur de olika läkemedlen fungerar ihop – till exempel SSRI och sömnmedel. 

I en studie som publicerades i fjol kunde Johan Reutfors och hans kollegor visa att nästan hälften av alla som får diagnosen depression behandlas med sömnläkemedel året efter diagnosen. Och mer anmärkningsvärt: av dessa står nästan hälften kvar på sömnmedelsordination tre år senare – trots att det i de flesta fall handlar om z-läkemedel som bara rekommenderas för en kortare tids behandling.

– Många som vant sig vid att sova med läkemedel kan uppleva tabletterna som en trygghet, och kanske inte törs pröva utan. Det är olyckligt, säger Johan Reutfors.

KBT är bättre på lång sikt

– Kognitiv beteendeterapi mot insomni, KBT-i, ger bra hjälp och effekten är bestående. När vi följt upp tio år efter behandling har vi sett att sömnen fortfarande fungerar bra för patienten, säger Kerstin Blom, psykolog och forskare vid Karolinska Institutets institution för klinisk neurovetenskap. Hon har bland annat varit med och utvecklat den KBT-i som används vid Internetpsykiatrin i Region Stockholm.

Sverige saknar nationella riktlinjer för behandling av insomni, men i europeiska riktlinjer samt många lokala riktlinjer i svensk sjukvård är KBT-i det behandlingsalternativ som rekommenderas i första hand.

I jämförelser med andra alternativ har KBT-i visat sig vara lika effektivt som bensodiazepiner och z-preparat på kort sikt, men bättre på lång sikt.

Ändå fortsätter läkemedelsbehandling av sömnproblem att vara i storleksordningen tusen gånger vanligare än KBT-i. 2024 fick omkring 600 patienter i Sverige internetbehandling för insomni enligt svenska internetbehandlingsregistret SibeR – jämfört med de mer än 870 000 som använde sömntabletter.

– Vi vet inte hur många som får KBT-i på andra sätt, till exempel på vårdcentraler eller i samband med annan psykoterapi, men det finns anledning att anta att det inte är så väldigt många fler, säger Kerstin Blom.

Bristande tillgång är förstås en förklaring till de blygsamma siffrorna. Psykiatrins kapacitet har ökat genom införandet av internetbehandlingar, men inte så mycket att det täcker behoven. Men det saknas också kunskap om KBT-i i vården, menar Kerstin Blom.

– Synen på sömnproblem är ofta inte helt uppdaterad, och det bidrar till att man inte är medveten om vilka lösningar som finns. Förr sågs de flesta sömnsvårigheter som underordnade annan sjukdom, till exempel smärta eller depression. Fokus hamnade på att bota det andra, då skulle insomnin lösa sig av sig själv, tänkte man.

Idag visar forskning att sömnproblem bör behandlas i sin egen rätt, oavsett orsaker, förklarar hon. Faktum är att KBT mot insomni även hjälper rätt bra mot depression för den som lider av båda, medan behandling mot depression inte hjälper särskilt mycket mot insomni.

Vad går KBT mot insomni ut på?

– Den viktigaste delen är något som kallas sömnrestriktion, men som borde heta sängrestriktion. Det innebär att man bestämmer en fast uppstigningstid, räknar ut hur mycket man sover i genomsnitt per natt och sedan begränsar sin tid i sängen till det. Om man efter en vecka sover minst 85 procent av sängtiden så kan man gradvis lägga sig tidigare, säger Kerstin Blom.

Det blir tufft i början för patienter som kanske inte sover mer än fyra timmar per natt och därför bara får ligga i sin säng mellan till exempel klockan 2 och 6, konstaterar hon. Men sedan kommer belöningen. När sömnen anpassat sig, vilket tar olika lång tid men ofta bara några få veckor, sover de flesta en mer sammanhängande sömn med god kvalitet, kanske för första gången på flera år.

I behandlingen ingår också flera andra delar som avslappning och psykoedukation, det vill säga att lära sig om sin sjukdom och behandling.

– Dessutom gör vi beteendeexperiment. För många med insomni är själva oron för att inte sova en central del. Den skapar uppvarvning som i sin tur förhindrar sömn. Man kan till exempel ha katastroftankar om att inte klara att arbeta efter en vaknatt. Då testar vi det. 

Kerstin Blom hoppas att KBT-i i olika format ska kunna erbjudas till fler i framtiden. Ett led i den utvecklingen är en ny självhjälpsversion som hennes kollegor nu håller på att utvärdera.

– Utan behandlarstöd rinner det dock tyvärr ut i sanden för många, så det kan behövas en viss mänsklig kontakt. Då verkar en självhjälpsbehandling mot insomni vara tillräcklig för många.