Mindre kirurgiskt ingrepp tillräckligt vid högriskmelanom
Hälften så stort kirurgiskt ingrepp är fullt tillräckligt för behandling av patienter med den farligare formen av malignt melanom i huden. Det visar forskare vid Karolinska Institutet i en stor studie som utgår från flera länder som nu publiceras i den ansedda vetenskapliga tidskriften The Lancet. Ett mindre kirurgiskt ingrepp spar onödigt lidande och ger bättre kosmetiskt resultat och visar sig dessutom vara lika säkert då patienternas överlevnad i de båda grupperna är densamma.
Hudcancertypen malignt melanom, är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige och är den cancerform som ökar snabbast i Sverige och andra länder med i huvudsak ljushyad befolkning. Nästan alla patienter med malignt melanom i huden genomgår en operation då tumören tas bort. Under de senaste 20 åren har fler rapporter visat att ett mindre kirurgiskt ingrepp är fullt tillräckligt för lågrisk melanom, men för patienter med högriskmelanom har osäkerhet kring den bästa kirurgiska behandlingen varit stor.
Ovissheten har rört hur mycket hud som ska tas bort runt tumören, totalt sett, som ett led i första linjen behandling.
– Under 1990-talet var den gängse rutinen att operera dessa patienter med 4 centimeters marginal och traditionellt har patienter med malignt melanom opererats med ännu större marginaler hud, vilket har lett till dåligt kosmetiskt resultat, längre vårdtider på sjukhus och onödigt lidande, utan att överlevnaden varit bättre i denna patientgrupp, säger Peter Gillgren, forskare vid Karolinska Institutet och verksam som kirurg vid Södersjukhuset.
Totalt ingick 936 patienter med högriskmelanom i studien. Patienterna lottades till en operation på antingen 2 cm (465 patienter) eller 4 cm (471 patienter) och stannade i sin utlottningsgrupp oavsett vad som hände efter lottningen. Syftet var att i första hand jämföra överlevnad mellan grupperna, men man undersökte också även tid utan återfall i melanom. Studien utfördes mellan åren 1992 och 2004 och var en multicenterstudie den största i sitt slag - och hade en längre uppföljningstid än tidigare studier.
– Studien visar att det är lika säkert att operera patienter med högriskmelanom med 2 centimeters hud marginal in i frisk hud jämfört med 4 centimeters marginal. Vi visar alltså att det inte är någon skillnad i överlevnad mellan grupperna och vid 5-års kontroll var 65 procent av patienterna vid liv i båda grupperna, säger Peter Gillgren.
Inte heller någon skillnad i återfallsfri överlevnad påvisades mellan grupperna, 55 procent av patienterna var fria från återfall efter fem år lika i båda grupperna. Det var heller ingen skillnad i överlevnad mellan de svenska 2 cm och 4 cm patienterna, fördelen med denna delanalys var att dessa patienters överlevnad kunde följas i 11,8 år jämfört med 6,7 år i den stora gruppen. Totalt ingick 644 patienter från Sverige, 180 från Danmark, 80 från Estland och 32 från Norge. En liten del, tre procent av det totala antalet patienter, fick ett återfall i operationsärret: 20 stycken i 2 cm gruppen och nio stycken i 4 cm gruppen, men denna skillnad är inte statistisk säkerställd.
– Malignt melanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och därför är det viktigt att utarbeta riktlinjer för samordnad behandling, samt att följa resultaten av behandling. De senaste årens internationella riktlinjer har varit att operera denna patientgrupp med 2-3 cm marginal, egentligen utan att man säkert vetat att rekommendationen är helt säker. Denna osäkerhet är nu mindre. Studien visar att en marginal på 2 cm är lika säker som en med 4 cm, säger Peter Gillgren.
Utöver Karolinska Institutet har forskare vid följande organisationer deltagit i studien: Rigshopspitalet i Köpenhamn, Danmark, North Estonian Regional Hospital (SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla), Estland, Oslo universitetssykehus, Norge, samt Karolinska Universitetssjukhuset, Skånes universitetssjukhus, Lund och Södersjukhuset i Sverige. Peter Gillgren är knuten som forskare både till institutionen för onkologi-patologi och institutionen för klinisk forskning och utbildning vid Karolinska Institutet.
Publikation
2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised, multicentre trial.
Lancet 2011 Nov;378(9803):1635-42